Proceso atencion enfermeria paciente quirurgico

...

Es normo cefálico, con cuero cabelludo de consistencia uniforme con ausencia de nódulos, lesiones, costras y caspas; con frente normal, cejas con forma de arco con normal distribución de vello y cantidad.

Pupilas Isocòricas, sin aparente desigualdad pupilar (anisocoricas), en Cuanto a globo ocular posee miopía hace 10 años, con reactividad positiva a la luz; los parpados cuentan con coloración igual al color del resto del rostro, no posee alteraciones en estos, al igual que en las pestañas

Esclerótica de color blanco sin modificaciones y conjuntiva sin alteraciones.

Nariz: se observa simetría en ambas fosas nasales y permeabilidad de las mismas sin presencia de secreciones y su tamaño es grande.

Boca: labios simétricos de correcta movilidad y color rosado de textura húmeda sin alteraciones se observan hidratados

Mucosa bucal húmeda, de color normal rosado sin lesiones de ningún tipo

Lengua se observa húmeda, sin presencia de lesiones y de observable simetría

Dientes. Posee dentadura postiza en ambas arcadas superior e inferior.

Encías: se observa de coloración roja sin lesiones ni llagas

Orofaringe: en la interrogación dice no tener problemas para tragar, las amígdalas no presentan lesiones ni enrojecimiento anormal ni infección posible por la ausencia de exudados blanquecinos

Oído: se observan pabellones auriculares de color rosado pálido, con higiene adecuada y sin lesiones.

Conducto auditivo: se observa sin dolor ni secreciones y de audición normal.

Cuello: observable movimientos a ambos lados y rotación sin dificultades, presencia de pulsos carotideos y yugular. Sin presencia de ganglios linfáticos inflamados palpables

Tórax: observable tórax simétrico, con una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una Conformación, inspiraciones de 5 segundos de duración, sin utilización de usos accesorios, con curvaturas normales de la columna vertebral Con presencia positiva de vibraciones a la palpación cuando el paciente hablaba y una expansión torácica durante Inspiración profunda normal conservando simetría torácica, sin presencia de ruidos agregados a la Auscultación indirecta.

Abdomen: de contorno y simetría normales de acuerdo a la constitución del cuerpo sin alteraciones como meteorismo, tumores etc.

No presenta distensión abdominal, pero con presencia de dolor en fosa iliaca derecha irradiando a zona peri umbilical aumentada por el movimiento corporal en una escala del dolor de 0 a 10, refiere tener un dolor de puntuación 6 .lugar donde se encuentra drenaje por debito con escasa cantidad de líquido hemático

Cuenta además con ruidos hidroaèreos presentes de intensidad hiperactivos en 1 lapso de valoración en 1 minuto

Espalda: de tamaño normal a la contextura corporal, sin cicatrices visuales, simétrica; curvaturas normales de la columna vertebral sin prominencias Oseas, sin ruidos pulmonares agregados

Miembros inferiores y superiores: se observan miembros con piel de igual coloración que el resto del cuerpo, sin signos de deformidades Oseas, presencia de edemas, enrojecimiento y con correctos movimientos de flexión y rotación, salvo en miembro superior derecho que posee vía periférica por la cual se infunden dextrosa al %5 y paralelo de analgésico

Presencia de pulsos periféricos normales: radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.

En zona perineal cuenta con sonda vesical de 16 french de dos lúmenes con bolsa colectora conteniendo 700cc de diuresis de color amarillo pajizo

A nivel subcutáneo no presenta edemas y Osteoarticular no presenta deformidades Oseas y protuberancias.

Neurológico Valoración de la sensopercepciòn y actividad

Estado de conciencia Nivel de conciencia (lucido, confuso, delirante, estuporoso, coma)

Lenguaje

Paciente de encuentra lucido y ubicado en tiempo y espacio al momento de la valoración.

Escala de Glasgow : posee una escala de Glasgow de unos 15/15

Tono tropismo: posee un tono muscular disminuido por la falta de deambulación que la incisión quirúrgica le provoca

Fuerza muscular: posee una fuerza muscular normal

Escala de coma de Glasgow. Puntaje __15/15______

Apertura ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

Espontánea

4

Obedece ordenes

6

Orientado y conversa

5

Al estímulo verbal

3

Localiza estímulos

5

Confuso

4

Al estímulo doloroso

2

Flexión apropiada

4

Palabras inapropiadas

3

Ninguno

1

Flexión inapropiada

3

Sonidos incomprensibles

2

Extensión anormal

2

Ninguno

1

Ninguna

...