PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA DEL NIÑO IKER RAFAEL HERNÁNDEZ RIZO CON EL DOMINIO FISIOLÓGICO CLASE ELIMINACIÓN INTESTINAL ALTERADOS

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- RESUMEN CLÍNICO

DOMINIO FISIOLÓGICO

CLASE REGULACIÓN FÍSICA:

I.R.H.R. Masculino de 7 meses de edad de nacionalidad Mexicana, en caso de emergencia comunicarse con la Sra. Dulce Rizo que es su abuela al número telefónico 5551460410, vive en Sur 111ª No 2260 Col. Ramos Millan, Los factores de riesgo en antecedentes hereditarios son Diabetes Mellitus tipo 2 por parte del abuelo y familia del mismo, Hipertensión por que la señora Dulce es hipertensa y dos hermanas de ella también, Obesidad por parte de la madre y la abuela, cardiopatía por parte del abuelo, Insuficiencia renal de igual forma por parte del abuelo y por último miopía por parte de la madre.

Al nacer le diagnosticaron displasia de cadera congénita, cefalohematomas por hiperbilirrubinemia, pero la madre refirió que a los 5 días de nacido la citaron para comunicarle que solo fueron diagnósticos falsos, que el niño nació completamente sano.

No ha sido programado para intervenciones quirúrgicas, no presenta ningún tipo de traumatismo, su problema de salud actual es que está sufriendo de estreñimiento desde hace medio mes que se le inicio con ablactación pero yo deduje que es por el mal comienzo de ingesta de alimentos ya que le comenzaron a dar sopa cuando lo primero son verduras y frutas, tiene ausencia del sueño desde tres semanas atrás a la fecha, y se muestra fatigado, irritado y con llanto. Refiere la madre que I.R.H.R. tiene alergia al pelo de gato ya que le provoca salpullido y enrojecimiento. No conoce el manejo del problema de salud y su mamá no lo apega a un plan terapéutico

CLASE: FUNCIÓN FARMACOLÓGICA:

Desde los 6 meses toma sulfato ferroso vía oral de 0.6 ml cada 24 horas, la última dosis ingerida fue a las 10:00 am cuando desayunó y este medicamento no le causa ningún efecto adverso.

CLASE: NEUROCOGNICIÓN:

Su estado mental se encuentra en alerta, orientado, se observa despierto, atento, su lenguaje es por medio de balbuceos, llanto y gritos, no se puede valorar la memoria inmediata, el lenguaje como tal, lectura, escritura, seguimiento de instrucciones ni el cálculo porque tiene 7 meses de edad y aun no desarrolla esa facultad.

CLASE: FUNCIONAMIENTO CARDIACO:

Presenta una frecuencia cardíaca de 110 por minuto con un ritmo normal, al tensión arterial es de 85/60 en el brazo izquierdo y de 80/60 en el brazo derecho

Tomada en posición supina. Su frecuencia en pulso fue de 114 pulsaciones por minuto tomada en carotideo, radial, femoral y pedial con ritmo regular, intensidad normal.

CLASE: LÍQUIDO Y ELECTROLITOS

NO VALORABLE

CLASE: FUNCIÓN RESPIRATORIA:

Maneja una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto de forma espontánea por vía aérea nasal con un ritmo regular de amplitud normal tipo torácica, ruidos respiratorios normales, no usa ninguna tipo de apoyo ventilatorio, no manifiesta tos ni secreciones con coloración.

CLASE: INTEGRIDAD TISULAR:

Al momento de la valoración se encuentra con una coloración de piel normal, únicamente en los glúteos se encuentra rojiza por aparición de rozaduras por el uso de pañal comercial, temperatura normal, se encuentra integra con buena turgencia, fina al tacto y humedad normal. Tiene lesionada la piel con una contusión de 3 cm en la nariz desde el dorso hasta el lóbulo, no tiene heridas, y manifiesta prurito en la región glútea por rozadura, no se observa edema. Llenado capilar de 2 segundos sin eritemas, sondas, drenes ni catéter. El estado de la boca es labios de coloración rosada son grietas, ámpulas o ulceras. Mucosa oral color transparente con humedad normal sin hemorragias, o inflamación. Lengua normal sin presencia de surco o seca. Encías normales, saliva acuosa con coloración transparente. Aún no tiene la dentadura completa puesto que apenas tiene 7 meses de edad y solo hay presencia de los dos incisivos centrales inferiores.

CLASE: ELIMINACIÓN INTESTINAL

Los hábitos intestinales eran de dos evacuaciones al día, sin sufrir alteraciones como estreñimiento ni diarrea, las características de las heces eran color amarillo y blando (según la madre es una evacuación normal). La situación actual es que padece de estreñimiento porque solo evacua una vez en dos días con las siguientes características; duras, color café obscuro, forma circular. Motilidad intestinal de 3 X1 con ruidos intestinales débiles, manifiesta una distensión abdominal de 10 cm y refiere la madre que tiene flatulencias frecuentes mal olientes. No utiliza auxiliares de sueño, no presenta estomas.

CLASE: ELIMINACION URINARIA:

Hábitos urinarios con frecuencia de 5 veces por día, con disuria y nicturia, no presentaba urgencia al orinar, hematuria ni retención urinaria. Actualmente micciona 5 veces por día con disuria y nicturia, no manifiesta distensión vesical, manifiesta incapacidad para inhibir la micción ya que aun no tiene desarrollada la facultad de controlar sus esfínteres, no tiene dispositivos de ayuda y las características de la orina es: pajiza transparente (La madre refiere que la situación miccional de su hijo es normal).

CLASE: SESACIÓN/ PERCEPCIÓN

No manifiesta alteración de la vista, ya que al valorarlo con el juguete que más le gusta con luz y sonido seguía perfectamente al juguete. Aun no se puede valorar si tiene dificultad para enfocar, se adapta fácilmente a la oscuridad, no utiliza dispositivo de ayuda en el oído y no manifiesta alteraciones en olfato, gusto, tacto ni reflejos. Todos estos fueron valorados por medio de los ejercicios de la estimulación temprana y observación.

CLASE: REPRODUCCIÓN:

NO VALORABLE

DOMINIO FUNCIONAL

CLASE: NUTRICIÓN:

Peso ideal de I.R.H.R. es de 7.400, y pesa actualmente 7.200, no se puede medir exactamente la fluctuación en los últimos meses, porque no ha perdido kilos solo ha ganado por cuestión de crecimiento. Maneja una talla de 65.5 cm, su apetito es normal, no manifiesta nauseas