Instrumento de valoración prenatal

...

Leer Cefalea ____

Escribir Acúfenos ____

Oír Fosfenos ____

Visión Vértigos ____

Sensibilidad frío / calor Hiperreflexia ___

Gustativas Otros __________

Otra (especificar) _______________

b). ¿Cuándo acude a consulta, comprende las indicaciones medicas? _____________i______________

PATRON AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

a) ¿Cómo se siente respecto a su embarazo? ______________________________________________

Cambios _____________________________ Alteraciones ______________________________

Temores _____________________________ Problemas ______________________________

b) Autoimagen corporal ______________________________________________________________

PATRON ROLL / RELACIONES

a) Tipo de Familia: Nuclear ___ Censal ____ Extensa ____ b) No. De integrantes _______

c) Ambiente familiar: Armonía ___ Violencia Fis/psico ___ Otra especificar __________________

PATRON SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

a) Ha cambiado su vida sexual debido al embarazo? Si ___ No ___ ¿Por qué? _______________

PATRON TOLERANCIA AL ESTRESS

a). ¿Cuál es su conducta cuando esta tensa, preocupada, enojada? _____________________________

b) ¿Qué actividades la relajan? _________________________________________________________

PATRON VALORES – CREENCIAS

a). Existen planes en el futuro de gran importancia en su vida? ________________________________

1. ANTECEDENTES PERSONLALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONLALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES

SI NO SI NO SI NO QUIEN

Diabetes Rubéola DM

Hipertensión Epilepsias HTA

Cardiopatías Varicela Cáncer

Hepatitis Asma Enf. Renales

Transfusiones TB Enf. Corazón

Alergias Intervenc. Qx. Malf. Congénitas

Otras

__________________________________________ Epilepsias

Emb. Múltiples

Otros

2. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarca _____ Dismenorreas __ Gesta _____ Partos _____ Cesáreas ____ Abortos _____

Emb. Ectópico _ Óbito _____ C. menstruales: _________ Cx / Hosp. Ginec. ___________

IVSA ________ No. Compañeros sex. _______ Infec. Ginecol. Si __ No __ ¿Cuáles? _____

DOC ________ Sangrados anormales _______ Dispaurenia Si __ No ___

Ultimo método anticonceptivo _________ ____ Tiempo de uso __________ FUM ___ ___

3. EMBARAZO ACTUAL

Fecha ultima de parto: _______ Cesárea __ Aborto ____ Emb. termino __ Prematuro _____

Tiempo intergenesico: _______________ FUM ___________ FPP __ _______

Ha presentado: Hemorragias _____ HTA ___ T. Visuales __ Edema palpebral ______

Contracc. ut. ____ Aumento exagerado de peso ______________ Otros _______________

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso inicial ______ ___________ Peso actual ____________ Talla _________________

Pulso _______ T/A ___________ Temp._____ Resp. ______ Frec. Card. ____________

Piel ______________________ Cabello _________________ Uñas _________________

Abdomen:

FU _________ Posición ______ Presentación ___________ Situación ______________

Frec. Card. Fetal: _______ Basal __________________ Varefe: ______________________

Miembros inferiores:

Presencia: Edema ____________________________ Varices ________________________

5. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

OBSERVACIONES OBSERVACIONES

HC VDRL

EGO AFP

BH Gpo. Y Rh

VIH Glucemias

Ultrasonidos Proteinuria