Los procedimientos de enfermería

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Estenosis hipertrófica del Píloro

El cuadro clínico se produce como consecuencia de la hipertrofia idiopática del músculo liso pilórico que conduce a una obstrucción del mismo. Suele presentarse entre la 3ª y la 6ª semana de vida con la aparición después de cada toma, de vómitos alimenticios, no biliosos, que terminan siendo proyectivos. El estado general del niño se mantiene inicialmente bien. Si no se diagnostica, el paciente pierde peso, se desnutre, se deshidrata y presenta trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, que constituyen la verdadera gravedad de esta enfermedad.

Exploración

Valorar el estado general, estado de hidratación y nutrición. A nivel abdominal podría palparse la oliva pilórica. La palpación de la misma se facilita flexionando al niño las extremidades inferiores hacia el abdomen con los dedos 1º y 5º de la mano y palpando con los dedos 2º y 3º una pequeña masa de 1,5-2 cms a la derecha de la línea media por encima del ombligo y debajo del reborde hepático.

Diagnóstico

Analítica sanguínea, ionograma y gasometría para conocer la situación hidroelectrolítica, y el equilibrio ácido base. Lo habituales encontrar alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasemica, tanto más severa cuanto mayor sea el tiempo de evolución de la enfermedad. Sólo existe acidosis en casos muy evolucionados.

Ecografía: es el método diagnóstico de elección. Mide el espesor muscular, el diámetro, y la longitud del píloro, confirmando el diagnóstico si son mayores respectivamente de 4, 14 y 16 milímetros. (2)(3) Tránsito digestivo: está indicado si la ecografía no es concluyente y para descartar otras causas de vómitos no biliosos en el lactante, como el reflujo gastroésofágico o la malrotación intestinal.

Tratamiento

Inicialmente debe colocarse una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y evitar posibles aspiraciones, así como corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y de ácido-base de forma lenta y progresiva, precisando en ocasiones 48-72 horas. El parámetro de laboratorio más importante es el nivel de bicarbonato en sangre, no debiendo intervenir al paciente si esta por encima de 30mEq/dl. Quirúrgico: piloromiotomía extramucosa consiste en la separación de las fibras musculares del píloro sin abrir la mucosa. A las 8 horas de la intervención el paciente puede comenzar la alimentación oral con volúmenes progresivamente mayores.

Invaginación intestinal

Es la introducción de un asa de intestino sobre sí misma, cuya progresión suele hacerse en sentido distal, siendo lo más frecuente que el íleon distal, a nivel de la válvula ileocecal, se introduzca en el colon (ileocólica). Es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en lactantes entre 5 y 10 meses (la mitad de todos los casos se dan en menores de 1 año de edad). Su etiología es descononocida en el 95% de los casos, y aparecen generalmente después de un episodio de gastroenteritis, infección respiratoria de vías altas, o vacunación. Sólo en el 5% se reconoce una causa que hace de cabeza de invaginación: hipertrofia de las placas de Peyer, divertículo de Meckel, pólipos, duplicaciones, linfomas, hemangiomas, púrpura de Henoch, fibrosis quística. (4) Si no se trata de forma urgente empeora el pronóstico, ya que aparece isquemia por compresión de los vasos mesentéricos, necrosis intestinal y perforación.

Clínica

Crisis de llanto, rigidez y falta de respuesta a las medidas de consuelo habituales en el niño, hiperextensión, encogimiento de piernas, palidez y sudoración. Después del episodio que dura unos segundos el paciente puede encontrarse bien sin sintomatología lo que puede desorientarnos. Sin embargo, a las 24 horas veremos un lactante que impresiona de enfermedad grave. Posteriormente aparecerán vómitos primero alimenticios y luego biliosos y las heces se hacen mucosanguinolentas o en “jalea de grosella”, lo que indica sufrimiento intestinal. (5) Exploración física: El abdomen puede ser normal, defendido o estar distendido, según el momento y la evolución del cuadro. En el intervalo de relajación y agotamiento entre las crisis de dolor puede palparse una masa alargada, habitualmente en hemiabdomen derecho acompañada de dolor y defensa muscular. Debemos hacer un examen rectal buscando sangre y moco en heces. El prolapso de la invaginación por el ano es un signo grave.

Diagnóstico

El estudio analítico no aporta datos específicos. La radiología simple de abdomen puede ser normal, mostrar ausencia de aire en la región derecha del abdomen o asas dilatadas de intestino delgado con o sin niveles hidroaéreos. La ecografía es el método diagnóstico de elección y debe realizarse siempre que sospechemos este cuadro, apreciándose las típicas imágenes en diana y de pseudorriñón. La ultrasonografía con estudio Doppler color además, ha demostrado ser de utilidad como predictor del éxito de la reducción no quirúrgica, tanto hidrostática como neumática. La ausencia de flujo vascular en el asa invaginada sugiere necrosis isquémica y por lo tanto, el procedimiento debe evitarse por riesgo de perforación. (6) El enema de bario o de aire se reserva para los casos de duda ecográfica.

Tratamiento

Reducción mediante presión hidrostática con agua o aire y control ecográfico, o bien con enema de bario o aire y control radiológico. El paciente debe estar estable, sin compromiso hemodinámico, peritonitis o perforación intestinal. Un cirujano infantil debe estar presente al momento del examen y se debe contar con un quirófano disponible. Las únicas contraindicaciones absolutas son: signos de peritonitis, shock y perforación intestinal. Se consigue la reducción hidrostática en el 80-90% de los casos. Cuando fracasa, puede intentarse bajo sedación (7) y si no fuera posible así, se realiza reducción manual quirúrgica y en muy pocos casos se precisa de resección y anastomosis intestinal. La recurrencia de invaginación resuelta es del 5 al 10% cuando la reducción es no quirúrgica y del 1 al 4% cuando es quirúrgica.

Patología Inguino-Escrotal

Incluiremos la patología quirúrgica urgente que se presenta como tumoración o dolor en la región inguino-escrotal: hernia inguinal incarcerada, torsión testicular y torsión de apéndices testiculares.

- Hernia Inguinal