“Métodos de investigación de la Anemia hemolítica autoinmune”

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El test de Coombs directo permite identificar la presencia de anticuerpos en la superficie de los hematíes del paciente y el test de Coombs indirecto permite identificar la presencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del paciente. Esta prueba es útil para identificar los aloanticuerpos implicados en las reacciones hemolíticas transfusionales y en la enfermedad hemolítica perinatal.

Esta prueba también se conoce como la prueba de antiglobulina, para su realización se necesita el llamado suero de Coombs, un antisuero comúnmente de conejo, dirigido contra IgG humana y existen dos variantes, la directa y la indirecta, en la primera se incuba una muestra de eritocitos del producto con una alícuota del suero de Coombs; si los eritocitos del producto están sensibilizados con los anticuerpos anti-D producidos la adición del suero de Coombs provocará su aglutinación mientras que en la prueba indirecta se incuba una muestra del suero con eritocitos Rh+ de cualquier persona sana, en caso de que el suero tuviera anticuerpos anti-D estos podrían interaccionar con los eritrocitos Rh+ provocando su aglutinación o más frecuentemente su sensibilización entonces la adición del suero de Coombs produciría la aglutinación de los eritrocitos sensibilizados

El estudio se inicia con pruebas de Coombs directa e indirecta con sueros polivalentes; si alguna de las dos, o ambas, es positiva se debe proceder a la caracterización del anticuerpo (ya sea lgG o lgM) y a su identificación a través de antisueros específicos de Coombs.

Si el resultado de la prueba es negativo las pruebas de eritrogagositosis pueden ayudar al diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune.

Es recomendable realizar estudios complementarios encaminados a corroborar las sospechas de AHAI, así mismo, como las AHAI pueden ser secundarias a enfermedades primarias los pacientes con la enfermedad deben realizarse estudios que ayuden a determinar su probable etiología.

Tratamiento inicial:

Las AHAI suelen presentarse en forma de un cuadro agudo con amenaza para la vida, por lo que el paciente suele requerir hospitalización y en ocasiones transfusión de sangre. Una vez realizado el diagnóstico de AHAI, el objetivo inicial es detener el proceso hemolítico lo antes posible, de preferencia en un servicio de hematología.

En todos los casos es recomendable la administración de suplementos de ácido fólico para prevenir la deficiencia de folatos secundaria a la hemólisis crónica.

Debe evaluarse de forma individual la administración de suplementos de Ca y K.

Si la anemia está estable debe evitarse la transfusión de sangre. Solo debe transfundirse a los pacientes que presenten signos de hipoxia cerebral, cardiaca o renal, con riesgos para la vida, y no exista otra alternativa terapéutica.

El tratamiento específico de las AHAI varía según el tipo de autoanticuerpo presente y el carácter idiopático o secundario de la enfermedad.

AHAI por anticuerpos calientes

Primera línea de tratamiento. Los pilares de la terapia inicial de la AHAI por anticuerpos calientes son el tratamiento de la enfermedad subyacente, si existe, y el uso de esteroides. El tratamiento se debe instaurar de inmediato. En más del 80 % de los casos se logra la remisión con esteroides.

Usualmente se emplea prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, o metilprednisolona 2-4 mg/kg/día cada 6 horas. Esta dosis inicial suele mantenerse hasta que el paciente alcance un hematocrito superior al 30 % o un nivel de Hb mayor que 100 g/L. 5

En los casos graves se deben administrar los esteroides por vía endovenosa.

Una vez controlado el proceso hemolítico se reduce progresivamente la dosis del esteroide, a razón de 2,5-5 mg/día, con un monitoreo cuidadoso de las cifras de Hb y reticulocitos hasta llegar a la dosis mínima eficaz, la que debe mantenerse durante 12 a 18 meses. La mayoría de los autores coinciden en que la dosis máxima para el tratamiento a largo plazo debe ser 15 mg/día.

Segunda línea de tratamiento. Del 20 al 35 % de los enfermos no responden al tratamiento esteroideo (corticorresistencia) o requieren una dosis de mantenimiento elevada para controlar la hemólisis (corticodependencia), por lo que es necesario recurrir a tratamientos de segunda línea, como la esplenectomía o a fármacos y productos biológicos inmunosupresores o inmunomoduladores. 12

La mejor opción de tratamiento y su secuencia debe evaluarse de forma individual. En la práctica, la selección depende en gran medida de la experiencia del médico de asistencia, de factores del paciente como la edad y la comorbilidad, de la disponibilidad de los medicamentos y de la preferencia del paciente. 5

Debido a que el bazo es el sitio de elección para la destrucción de los eritrocitos sensibilizados con autoanticuerpos, el tratamiento que más se emplea en los pacientes refractarios a los esteroides es la esplenectomía.13 Este proceder tiene un riesgo perioperatorio bajo y una proporción de respuesta favorable superior al 60 %. Aunque las recaídas tardías son frecuentes, existen evidencias de que los pacientes esplenectomizados en recaída requieren dosis menores de esteroides para mantener cifras de Hb aceptables. Una ventaja adicional de la esplenectomía con relación a otras opciones terapéuticas, es que permite lograr una remisión de larga duración o completa. 5-7

Los pacientes esplenectomizados tienen un alto riesgo de adquirir infecciones por bacterias encapsuladas, por lo que se recomienda la administración de vacunas contra neumococo, meningococo y hemófilo, previa a la intervención y cada 5 años. Se debe informar a los pacientes el riesgo que tienen de adquirir infecciones y orientarles el uso de antibióticos en caso de presentar fiebre. 5-7,14

Otros riesgos a largo plazo de la esplenectomía son los tromboembolismos venosos y en menor proporción la hipertensión pulmonar. 5

En los casos refractarios al tratamiento con esteroides, esplenectomía o ambos se pueden emplear inmunosupresores, como la ciclofosfamida, la azatioprina y la ciclosporina A o productos biológicos, como el Rituximab, y el Alemtuzumab.

Bibliografía

- Chaves, M. et al; (2013). Anemias hemolíticas por autoinmunidad y por mecanismos inmunes inducidos por medicamentos. Abril/2017.

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