Meningitis.

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Figura 2: Casos enfermedad Meningocócica por serogrupos. Chile 2000 – 2012 (SE 46).

Fuente: Departamento Epidemiología MINSAL.

Del total de casos, 24 se encuentran en el grupo de menores de 5 años; y de éstos, 10 son menores de 9 meses. Hasta la semana 46, se han reportado 10 defunciones por este serogrupo, lo que representa una tasa de letalidad de 21%, cifra superior a la esperada para la enfermedad (10-15%) (Figura 3). El rango de edad de los fallecidos es de 6 meses a 93 años y los hombres representan 70%.

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Figura 3: Tasa de incidencia y porcentaje de letalidad enfermedad Meningocócica.

Chile 1990 – 2012 (SE 46). Fuente: Departamento Epidemiología MINSAL.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Cada vez que la sospecha de la meningitis se considera fuerte, una punción lumbar debe realizarse con prontitud. Se considera como sospechoso a todo paciente que presente: fiebre súbita mayor o igual a 38°C y cefalea asociado a uno o más síntomas y signos que hagan sospechar un síndrome meníngeo, tales como: alteración de la conciencia como somnolencia, confusión, letargia, estupor o coma definido por escala de Glasgow, signos como rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinski, que serán abordados más adelante. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es la piedra angular del diagnóstico. La presión de apertura debe ser medido y el fluido enviado por el recuento de células (y diferencial), química (glucosa y proteínas CSF), y microbiología (tinción de Gram y cultivos). Cabe destacar que en casos con alta sospecha de hipertensión endocraneana (HTE) o masa intracraneana, la punción lumbar deberá posponerse hasta contar con estudio de imágenes como TAC y RMN.

Diagnóstico de laboratorio

Estudio de LCR: citológico/citoquímico. Es la prueba esencial en todos los casos de sospecha de meningitis. “En meningitis bacterianas, la presión del líquido cefalorraquídeo se eleva en alrededor de 90% de los casos, y el aspecto del mismo oscila de ligeramente turbio a francamente purulento. Por lo general se observan en el LCR recuentos de 1000 a 10000 leucocitos/ml PMN, aunque los mononucleares pueden predominar en la meningitis por Listeria monocytogenes.” (Simon, P. Greenberg, D. Aminoff, M. 2012, p: 20). Las concentraciones de proteína de 100 a 500 mg/dL. Y concentración de glucosa está por debajo de 40 mg/dL en alrededor de 80% de los casos y puede ser demasiado baja para medirla. Esta técnica médica se debe realizar bajo todas las medidas asépticas, tanto para el instrumental a usar como la preparación previa de la zona. El sitio de punción debe ser bajo L3 porque es en esta zona en donde ya no hay riesgo de puncionar la médula espinal.

En meningitis virales la presión del LCR es normal o elevada, y se observa pleocitosis linfocítica o monocítica, con recuentos de menos de 1000 leucocitos/ml. Linfocitosis PMN al principio. La concentración de proteínas es de normal a levemente elevada (80 a 200 mg/dl). “Forma parte de las llamadas meningitis asépticas, es decir que aquellas en que no es posible aislar un patógeno por técnicas de cultivo bacteriano habitual” (Abarca, K. 2014). Aquí el LCR se puede encontrar claro, no es purulento o turbio como las de origen bacteriano. La glucosa suele ser normal.

Técnica de aglutinación en látex en LCR: “Se basa en la detección de antígenos bacterianos específicos, generalmente polisacáridos de superficie (cápsula o capa externa de la pared) liberados por las bacterias durante su desarrollo, que persisten en los líquidos biológicos aun cuando las bacterias no son detectables. Partículas de látex sensibilizadas por anticuerpos específicos provocan, al contactar con los antígenos correspondientes, una reacción de aglutinación. Si bien la prueba no reemplaza al cultivo bacteriano puede ser una importante guía en el diagnóstico inicial y una forma de identificar la etiología en pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico previo.” (Orozco, P. 2012). La detección de antígenos bacterianos solubles en esta técnica ha mejorado parcialmente la identificación de agentes. Esta técnica puede detectar antígenos de S. pneumoniae, N. meningitidis, entre otros.

Cultivo: Se realiza un cultivo en un medio que contenga los medios nutricios necesarios para la multiplicación bacteriana, ajustados a presión osmótica y pH, entre otras características. Tras centrifugar la muestra de LCR, se siembra en el medio de cultivo agar chocolate por el oxígeno que proporciona a las bacterias aerobias causantes de la meningitis. Si luego de la inoculación hay proliferación de bacterias, significa que se está en presencia de una meningitis bacteriana, en caso contrario, podría exitir una meningitis viral.

Tinción de Gram: En esta prueba, las bacterias tomarán un color violeta o rojo dependiendo de la capacidad para retener el cristal violeta o safranina empleado para su diferenciación y clasificación. “Permite visualizar las bacterias en el LCR en 60 a 90% de los casos, con una especificidad del 100%. Su positividad se correlaciona con la concentración bacteriana, ya que cifras de 1 x 103 UFC/ml se relacionan a un 25% de observaciones positivas, mientras que recuentos de más de 1 x 105 otorgan alrededor de 97% de positividad (20). Las morfologías bacterianas que son sugerentes corresponden a diplococos gram positivos (S. pneumoniae), diplococos gram negativos (N. meningitidis) y bacilos gram positivos (L. monocitogenes)”. (Blamey, R. 2014)

PCR en tiempo real (RT-PCR): Las pruebas de amplificación de DNA han demostrado su efectividad elevando la sensibilidad hasta en un 80% en los países en donde ya se utiliza, en Chile, se ha implementado en algunos centros hospitalarios y en el ISP para la vigilancia epidemiológica. Se pueden obtener resultados en menor tiempo, con buenas sensibilidad y especificidad. Se puede amplificar ácidos nucleicos para detección de cualquier bacteria, sin embargo, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, han mostrado excelentes valores de sensibilidad (100%) y valor predictivo negativo (mayor a 99%). La identificación de un adenovirus se puede hacer mediante PCR en el LCR.

Hemocultivos periféricos: De existir alguna contraindicación para tomar la muestra de LCR, el hemocultivo cobra gran importancia ya que permite aislar el agente microbiano, aunque es una prueba complementaria. Se deben además rotular los frascos (estériles)