HISTORIA CLINICA-MENINGITIS

Historia clinica

Fecha y hora: 10/05/2022----5:30pm

Lugar de realizacion: hospital san rafael

Servicio: urgencia

Nombre de quien elabora: Natalia

 Pizarro olivella

Numero de historia: 1192765172

Datos de afiliacion- identificacion del paciente

Nombre y apellidos: rosalba maria carrillo perez

Tipo de documento: cc- 1192765172

Edad: 40 años

Raza: mestiza

Estado civil: casada

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 13 de marzo de 1982

Direccion: manzana 2 casa 20 barrio galan

Procedencia: villanueva/la guajira

Residencia: villanueva/la guajira

Ocupacion: ama de casa

Regimen: subsidiado

Eps: nueva eps

Fuente de informacion: luis alberto salcedo cotes (esposo)

Credibilidad: confiable

Datos del acompañante

Nombres y apellidos: luis alberto salcedo cotes

Parentesco: esposo

Numero telefonico: 3023093654

Motivo de consulta

“vomitos alimenticios, diarrea y fiebre”

Enfermedad actual

Paciente femenina de 40 años de edad ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clinico de vomitos alimenticios, diarrea y fiebre de 3 dias de evolucion, debido a que la paciente se encuentra con alteracion en el estado de

conciencia, el esposo manifiesta que los vomitos han sido en cascada, se presentan despues de cada comida por lo que su contenido es alimenticio, sin presencia de moco, ni sangre, y fue medicada con metoclopramida, sin mejoria. La diarrea que se presenta durante la noche con 3 deposiciones, ha sido de tipo secretora, heces completamente liquidas,  y sin presencia de moco y sangre, medicada con enterogermina, sin mejoria. La fiebre es cuantificada de 39°c, se presenta de forma irregular debido a que suele aparecer en distintas horas del dia. La no mejoria y la exhacerbacion de la sintomatologia es el motivo por el cual consulta.

Antecedentes personales patologicos

• Adultez: hipertiroidismo (diagnosticado hace 3 años) -miomas uterinos (diagnosticada hace 4 años)- recientemente es diagnosticada con diabetes mellitus tipo ii (abril 27 del 2022)- trastorno de ansiedad- (diagnosticada hace 1 año)
• Quirurgicos: histerectomia (hace 1 año), cx sin complicaciones
• Hospitalarios: cuando le diagnosticaron el hipertiroidismo (hace 3 años) con una duracion hospitalaria de 3 dias

Intoxicacion por alimento vencido (hace 1 año) con una duracion hospitalaria de 2 dias

• Traumas: niega
• Transfusionales: niega
• Farmacologicos: metformina -----tirodril 5 mg 1 al día-------orfidal 1 mg 1 comprimido/día------

Antecedentes personales no patologicos

• Inmunizacion: covid-19, tres dosis de pzifer (la ultima fue puesta el dia 22 de enero de 2022)
• Toxicos: niega
• Alergias: niega
• Alimentacion: dieta rica en carbohidratos, escasa frutas y verduras
• Ambiente familiar: vive con su esposo y sus dos hijos, en una casa de condiciones aceptables
• Estilo de vida: no realiza ningun tipo de actividad fisica

Antecedentes gineco-obstetricos

Menarquia: el acompañante desconoce los datos

Telarquia: el acompañante desconoce los datos

Pubarquia: el acompañante desconoce los datos

Menopausia: el acompañante desconoce los datos

Fecha de ultima menstruacion: el acompañante desconoce los datos

Duracion: el acompañante desconoce los datos

Ciclos menstruales: el acompañante desconoce los datos

Inicio de vida sexual: el acompañante desconoce los datos

Planificacion: ninguno

Tipo de planificacion: ninguno

Ficha gineco-obstetrica

G2a0p2v2c0m0

El primer embarazo fue a los 20 años, y el segundo embarazo fue a los 25, sin complicaciones.

Antecedentes hematologicos

Grupo sanguineo: ab

Rh: +

Antecedentes familiares

Padre: muerte por cancer de prostata

Madre: hipertensa y diabetica

Hermano: diabetico

Revision por sistemas

• Sintomas generales

Fiebre, vomitos, diarrea, nauseas y cuadro confusional

• Cabeza

Acompañante refiere que no presentado cefalea,

• Ojo

Sin sintomas de alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus, sangre), escotomas, cambio coloración de las escleras, traumas oculares.

• Oidos

Sin sintomas de alteración agudeza auditiva (hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del pabellón auricular, sordera

• Nariz

Sin sintomas de alteración del olfato (anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes, sinusitis.

• Boca

Sin sintomas halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales, inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis.

• Garganta

Niega haber presentado dolor, disfagia, amigdalitis, dolor faringeo, ronquera, disfonia, afonia

• Cuello

Niega haber presentado  dolor, torticolis, agrandamiento de la tiroides

• Sistema cardiaco

Niega haber presentado disnea (paroxística nocturna, ortopnea), palpitaciones, edema, dolor precordial, cianosis, peso epigástrico.

• Sistema vascular periferico

Niega haber presentado dolor muscular, y calambres en los gemelos a la marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas

• Sistema respiratorio

Niega haber presentado sintomas de dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis, expectoración y vómica.

Mamas

Niega haber presentado dolor, masas, galactorrea, descarga en el pezon, la ultima mamografia fue realizada hace 3 meses, con resultados dentro de lo normal.