PREDISPOSICIÓN AL DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A PUNCIÓN VENOSA PERIFÉRICA

...

En el caso del soldado herido supone un pasaporte de vuelta a casa, si no sano, sí al menos salvo, al mismo tiempo que obtendrá una serie de reconocimientos sociales como herido de guerra. Para el ciudadano de a pie un accidente de tal magnitud puede suponer el final de su actividad laboral y una considerable limitación en su actividad social. Esta diferencia implica que dicho evento signifique algo muy distinto para uno u otro paciente y que los aspectos emocionales implicados determinen que la experiencia de dolor sea realmente diferente. Las variables psicológicas en este ejemplo no son meramente "reacción" al dolor, sino que determinan dicha experiencia. Uno de los modelos psicológicos del dolor más influyentes es el modelo de Melzack y Casey (1968), en el que este fenómeno se concibe como una experiencia multidimensional.

Las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su conceptualización, evaluación o intervención son tres: dimensión sensorial/discriminativa, dimensión motivacional/afectiva y dimensión cognitivo/evaluativa. Cada una de éstas confieren al dolor una serie de características especiales, pero interrelacionadas del tal forma que la experiencia de dolor no puede entenderse de forma completa si no se tienen en cuenta todas ellas. La dimensión sensorial-discriminativa estaría directamente relacionada con los mecanismos anátomo fisiológicos. Sería la encargada de la transmisión de la estimulación nociceptiva desde la región donde se haya producido un daño tisular, infección o cualquier otra alteración orgánica o funcional hasta los centros nerviosos superiores. Tal dimensión es la responsable de la detección de las características espaciales y temporales del dolor, así como de la intensidad y ciertos aspectos de la cualidad del dolor (distinción entre dolor urente, opresivo, etc....), parámetros éstos de especial relevancia para el diagnóstico de la patología que produce el dolor (neurológica, traumatismo, infecciosa, psicógena, etc.). Los procedimientos de intervención que se basan en la dimensión sensorial discriminativa son las técnicas biomédicas tradicionales.

Los analgésicos (quizá el más utilizado de todos los tipos de intervención) pueden incidir en tres niveles: a nivel receptorial, disminuyendo la capacidad de estimulación de los nociceptores (analgésicos como el ácido acetilsalicílico, o el paracetamol); a nivel de conducción (anestésicos locales como la lipnocaína); o a nivel central (opiáceos). Otros procedimientos comunes son TENS, bloqueos nerviosos, cirugía estereotáxica, cordotomía, etc. La dimensión motivacional-afectiva implica la cualidad subjetiva de la experiencia de dolor, en concreto en los aspectos de sufrimiento, aversión, desagrado, o cambios emocionales producidos. Algunas de las reacciones emocionales que están más directamente relacionadas con el dolor son ansiedad y depresión, de las que posteriormente nos centraremos un poco más detenidamente. Debido al componente aversivo del dolor se producen conductas de evitación o escape, que tendrán una especial significación para el mantenimiento de las conductas de dolor y de la propia experiencia dolorosa. Los procedimientos más utilizados son técnicas psicológicas en las que se evite esta dimensión aversiva. Las técnicas más características son sugestión, hipnosis, imaginación. biofeedback, etc.

En lo que se refiere a la dimensión cognitivo-evaluativa, está directamente relacionada con la motivacional-afectiva y hace referencia a las creencias, valores culturales y variables cognitivas, tales como autoeficacia, percepción de control y de las consecuencias de la experiencia de dolor, etc. Las técnicas psicológicas de control del dolor preparan al paciente para que experiencie el dolor sin catastrofismos y que sea capaz de utilizar las estrategias de afrontamiento más adecuadas. Ello conlleva, evidentemente, que sus reacciones emocionales ante el dolor no sean tan aversivas, lo que redundará en mayor eficacia de las estrategias cognitivas para el control del dolor, etc. Los procedimientos más característicos son las técnicas cognitivo comportamentales y procedimientos de distracción, sugestión, o reevaluación de las sensaciones.

En suma, los procedimientos médicos y quirúrgicos convencionales solamente se focalizan en la dimensión sensorial del dolor e intentan paliarlo mediante intervenciones que eliminen o atenúen la transmisión neural hasta el cerebro, o destruyan los propios centros receptores superiores. Por contra, Melzack (1973) sugirió que el objetivo ideal en muchas ocasiones no es abolir completamente la sensación, sino reducirla a niveles tolerables. La intervención deberá realizarse en las tres dimensiones citadas anteriormente, no únicamente en la sensorial. Para finalizar debemos comentar, no obstante, que a pesar de que se reconoce que la experiencia de dolor tiene varias dimensiones y que las mismas han sido analizadas mediante procedimientos multivariados o detección de señales, no es fácil distinguirlas de forma independiente. Las dimensiones del dolor interaccionan y cavarían para producir una experiencia cualitativamente diferente a la que se puede entender por el análisis de cada una de las dimensiones implicadas (Fernández y Turk, 1992). Factores emocionales asociados al dolor a. Ansiedad y depresión. La relación entre ansiedad con el dolor agudo y depresión con dolor crónico es clásica. Según Sternbach (1978), el dolor agudo está relacionado con cambios en la activación autonómica directamente proporcionales a la intensidad del estímulo aversivo, tales como aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión sistólica y diastólica, disminución de secreción salivar, aumento del diámetro de los bronquiolos, secreción de adrenalina y noradrenalina y consumo de glucógeno. Tal es una típica respuesta de activación simpática, característica, a su vez, de los estados de ansiedad. La reacción ante el dolor crónico es diferente. Así, las respuestas de activación simpática se habitúan, aparecen trastornos en el apetito, disminución del deseo sexual, trastornos en el sueño, pérdida de interés por las relaciones sociales e incremento de las preocupaciones somáticas. Tales procesos también son característicos de los episodios depresivos. Joffe y Sandler (1967) describen que la reacción depresiva es una respuesta ante un estado de dolor, que implica desesperanza aprendida y resignación ante no poder evitarlo. A nivel biológico, y tal y como expondremos posteriormente, determinados antidepresivos tienen efecto analgésico (Hameroff, Cork, Scheerer, Crago, Neuman y Womble, 1982), efecto éste que podría tener su explicación a nivel bioquímico por el hecho de que tanto en depresión como en dolor crónico