PROGRAMA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA RIESGO CARDIOVASCULAR

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FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

La ateroesclerosis es una entidad inflamatoria crónica que comienza a Gestarse desde etapas tempranas de la vida; es así como la estría grasa (Hallazgo frecuente en las arterias de todos los adolescentes y precursora de la placa de ateroma), tiene varias fases bien conocidas, que comprende el transporte y retención de lipoproteínas, la modificación de éstas, la Adherencia de los monocitos y su migración hacia el espacio subendotelial, y por último, la diferenciación de los mismos y la formación de células Espumosas. (figura1).

[pic 3]

El transporte de lipoproteínas es un fenómeno demostrado hasta la Saciedad, que depende, sobre todo, de las concentraciones sanguíneas de Estas moléculas. Dichas lipoproteínas son de varias clases; sin embargo, las Más implicadas en la fisiopatogénesis de la aterosclerosis son las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).

De otra parte, en el proceso de retención de lipoproteínas, las LDL (Lipoproteínas de baja densidad) son rápidamente transportadas a través del endotelio intacto y atrapadas en una red tridimensional secretada por muchas de las células que componen la pared arterial, dentro de las cuales Se cuentan los fibroblastos, los mocitos y la propia célula intimal.

La modificación de lipoproteínas se refiere a su oxidación por parte de Sustancias secretadas por la pared vascular. Además, dichas células crean Un microambiente que excluye a sus componentes de los diferentes Antioxidantes naturales enzimáticos y vitamínicos, produciéndose un exceso de LDL rica en ApoB oxidada. La adherencia de monocitos y la formación de la célula espumosa ocurren como resultado, en primer lugar de la acción de moléculas de adhesión tipo V-CAM1, expresadas en la pared arterial.

Una vez en el subendotelio, los monocitos son activados y forman macrófagos cuyo inmenso poder oxidativo contribuye a la modificación de las lipoproteínas de baja densidad. En virtud al cambio estructural de la fracción proteínica de tales moléculas, éstas no son identificadas por parte del receptor hepático normal de LDL y se favorece su captación por parte del receptor barredor de lipoproteínas oxidadas, presente sólo en el macrófago.

Este fenómeno no es regulado mediante el mecanismo de “ down regulation”, como ocurre en condiciones normales por la concentración intracelular de colesterol, sino que conlleva la acumulación reiterada y sin freno de lipoproteínas de baja densidad oxidadas en el citosol celular. De este modo se originan las células espumosas [pic 4]

Las LDL oxidadas son potentes inductoras de moléculas inflamatorias y Modifican la adherencia, la activación y el ataque del monocito involucrado en la lesión ateromatosa, a la vez que disminuyen la expresión de otras Moléculas como ELAM1, que en condiciones usuales media la adherencia de polimorfonucleares neutrófilos.

En la regulación del incremento de la adhesión intervienen otras Sustancias, entre ellas MCP-1 (proteína quimioatrayente de monocitos), M-CSF (factor estimulante de colonias monocito-macrófago), quimosinas como GRO-r-C y P-selectina, la cual puede liberarse por acción de las LDL Altamente oxidadas.

El papel de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es también crucial, ya que estas contribuyen de una manera especial en la función del efecto Antioxidante de las LDL, cuando tienen alto contenido de Apo A-1. En Situaciones como el estrés quirúrgico o la enfermedad coronaria aguda, Esta porción proteínica es remplazada por amiloide A, disminuyendo la Capacidad protectora de tales moléculas.

Los fenómenos que se suceden posteriormente son menos entendidos; sin embargo, se ha podido demostrar cómo las células endoteliales interactúan con los macrófagos subintimales mediante una proteína con función Gap, llamada conexina 43. Como fruto de esta interacción se presenta una migración fibroblástica significativa, con el subsecuente incremento en la síntesis de matriz colágena. Además, se produce la transformación fenotípica de las células musculares lisas y aparecen alteraciones de la fibrinolisis, como resultado de la acción de factores de crecimiento de músculo liso y del factor de crecimiento quimioatrayente derivado de plaquetas (PDGF), producidos por los macrófagos.

Las LDL altamente oxidadas pueden empeorar, a su vez, los fenómenos de reparación de las placas que se ulceran y fomentan la destrucción de los centros de dichas lesiones ateromatosas, conduciendo a la apoptosis de los macrófagos y a la fagocitosis de las células musculares lisas.

En los estudios histológicos y endoscópicos se ha visto cómo la placa se desarrolla primero hacia la adventicia, hasta un punto crítico en el cual comienza a crecer hacia la luz obstruyendo el lumen arterial. La placa aumenta de tamaño gracias a la continua migración de monocitos y células musculares lisas, la producción de matriz intercelular por éstas y la acumulación de lípidos en el centro de la lesión (figura 3) [pic 5]

Mecanismos de ulceración y ruptura de las placas ateromatosas

El sitio de fragmentación se caracteriza, según estudios histopatológicos, por un intemecánicos como los de la propia placa intervienen en este proceso. Las características mecánicas de la placa son debidas a la calcificación de dicha lesión y es precisamente en la interfase tejido inflamatorio-tejido calcificado donde ocurren la fisuración y el rompimiento.

Las células involucradas en la calcificación poseen características que recuerdan los pericitos y son llamadas «células vasculares calcificantes», que aparecen en escena gracias a la inducción de un grupo de genes (los mismos involucrados en la formación de hueso) por parte de moléculas como el factor de crecimiento tisular ß y oxisterol (abundante en el Microambiente de la placa ateromatosa).

La célula muscular lisa es la encargada de organizar la matriz extracelular que protege el centro lipoideo de la placa. El FCTß (factor de crecimiento transformante ß) y el FPDG aumentan la síntesis de colágeno I y III. Por el contrario, interferón g (producido en los linfocitos T) disminuye la proliferación de los miocitos y activa la apoptosis de los macrófagos.

En el proceso de ruptura de la placa participan, también, metalopro-teinasas de la matriz celular como colagenasa, elastasa y estromelinasa. Otros elementos contribuyentes a la ruptura son: la disminución de la respuesta de vasodilatación; la presencia