Psiquiatrica Historia clínica psiquiátrica

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- PERSONALIDAD PREVIA O PRE-MÓRBIDA

Es una persona dedicada a Dios, se tiene buena relación con los miembros de su familia excepto con sus dos hermanos, tiene tendencia a aislarse para reflexionar sus actos y la hablar con Dios, es muy romántica y erótica con el sexo opuesto.

- EXAMEN FÍSICO

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T° 36.7 °C

FC 70 por minuto

FR 15 por minuto

TA 120/70 mmHg

Apariencia general

Paciente consiente, orientada en tiempo y lugar, afebril, hidratada, su edad aparente coincide la edad cronológica, estable en su estado general, mestiza, de constitución normolineo, en aparente buen estado de salud.

- Cabeza: Normocráneo sin depresiones ni abultamientos, cabello con implantación normal. Cuero cabelludo sin edema, eritema o lesiones visibles. Rasgos faciales simétricos. No sensibilidad dolorosa a la palpación.

- Ojos: pequeños, marrón oscuro. Párpados simétricos, sin ptosis ni edema. Conjuntivas de color rosa, húmedas. Globos oculares simétricos, escleróticas rosa pálido sin signos de opacamiento o hemorragias, movimientos normales, no exoftalmos, pupilas isocóricas reactivas a la luz y la acomodación normales. No hay sensibilidad dolorosa a la palpación de globos oculares y región periorbitaria.

- Nariz: mucosa nasal rosada y permeable, no hemorragia ni petequias. Tabique nasal central y no perforado. Fosas nasales sin eritema, sin edema o rinorrea, mucosidad muy escasa y seca. Cornete inferior no edematizados. Sin sensibilidad a la palpación de senos paranasales.

- Oídos: pabellones auriculares bien implantados, simétricos, presencia de cerumen, lóbulos separados. No presenta dolor a la palpación de trago y apófisis mastoides. En la otoscopía: Conducto auditivo con vellosidades normales, abundante cerumen, no petequias. Membrana timpánica gris perla traslucida, sin secreciones o perforaciones, no abombamientos.

- Boca y garganta: labios húmedos, rosa claro. Encías sanas, sarro moderado. Mucosas orales húmedas sin cambios de coloración. Lengua rosada, elevación normal de la úvula, pilares palatoglosos normales, no se observan exudados.

- Cuello: Tráquea en línea media. No ingurgitación yugular. Cadena ganglionar cervical no palpable. El cuello conserva motilidad completa en todas direcciones.

- Tórax: Tórax simétrico. Respiración normal, no abombamientos ni depresiones, sin petequias o eritema.

Pulmonar:

A la palpación se encuentra frémito vocal normal,. En la percusión los pulmones mantienen resonancia normal en ambos campos, matidez cardíaca en región precordial. En auscultación, no roncus, no sibilancias ni estertores.

Cardiaco:

Ritmo cardíaco regular, sin soplos y extrasístoles. Ruidos cardíacos 1 y 2 normales.

- Abdomen: Abdomen plano, depresible. No, circulación venosa colateral ni pulsación de la aorta, movimientos respiratorios normales y simétricos.

- Examen neurológico:

Funciones cerebrales superiores: paciente consiente, está orientada en tiempo, lugar y persona. Memoria episódica, semántica, de procedimiento y funcional conservada, ninguna alteración en el lenguaje. Presenta alucinaciones visuales y aduitivas, en cuanto afecto, juicio y raciocinio se encuentran disminuidos.

Nervios craneales:

- Olfato conservado.

II, IV, VI Se realizaron pruebas de movimientos extraoculares y respuestas pupilares en las cuales no se encontró ninguna manifestación anormal.

V. Sensibilidad dolor y temperatura, fuerza de los músculos de las masticación normal, reflejo corneal presente.

VII. No se evidencia asimetría de parpados, tics, cejas caídas, ni desviación de la comisura de la boca; 2/3 anterior gustos conservados.

VIII. Se encuentra agudeza auditiva sin alteración, conducción aérea mayor que la ósea.

IX. Contracción en la pared posterior de la faringe, 1/3 posterior conservado para sabor amargo.

X. Elevación de la úvula, reflejo nauseoso presente.

XI. Fuerza normal de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio.

XII. Lengua es simétrica, sin fasciculaciones, movimientos de normales.

Sistema motor-reflejo: No hay evidencia de atrofia muscular, ni alteraciones del tono muscular y ni disminución de fuerza muscular, y los reflejos evaluados son normales (+++)

- EXAMEN MENTAL

ASPECTO

Apariencia general

Paciente consiente, orientada en tiempo y lugar, afebril, hidratada, su edad aparente coincide la edad cronológica, estable en su estado general, mestiza, de constitución normolineo, en aparente buen estado de salud, buena higiene, vestimenta limpia.

- Relación médico-paciente: Paciente amable y colaboradora.

- Conación: Paciente con normobulia, sin impulsos mórbidos, ni compulsiones.

- Observaciones específicas: la paciente aunque intenta responde a las preguntas realizadas, siempre hablar de alucinaciones divinas.

- Lenguaje corporal: Lenguaje fluido, pero tiende a tener mirada fija a la nada y manifiesta estar viendo al Rey David o Jesús.

- Interpretaciones deductivas: las alteraciones del estado mental pueden ser sentirse pecadora, impura.

AFECTO

Paciente con hipertimia placentera con exaltación, y presenta ambivalencia afectiva.

PSICOMOTRICIDAD