Requerimientos energéticos en situaciones patológicas

...

4.5. Ecuación de Fleish

Su variable de referencia es la superficie corporal. (en m2)

4.6. Ecuaciones predictivas en pacientes críticos

El paciente crítico presenta otras variables como la gravedad de la lesión, demandas respiratorias, etc. Hay 2 fórmulas:

- Harris Benedict modificada que toma en cuenta la temperatura y la ventilación.

GER (kcal/día) = (GEB x 1,1) +(Ve x 32) + (Tm x 140) - 5.340

GER (kcal/día) = (SC x 941) -(edad x 6,3) + (Tm x 104) + (FR x 24) + (Vt x 804) - 4.243

SC: superficie corporal (m2).

Ve: ventilación por minuto (l/min).

Tm: temperatura máxima en las 24 h previas (ºC).

FR: frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto).

Vt: volumen corriente (litros).

2) Irenton Jones: toma en cuenta diagnóstico, obesidad y estatus respiratorio. (ver tabla)

5. Requerimientos energéticos en situación de ayuno

5.1. Fisiopatología del ayuno

La utilización de sustratos varía según la duración del ayuno: ayuno nocturno, ayuno de corta duración ( menos de 5 días) y ayuno prolongadp (más de 5 días). Se debe disponer glucosa constantemente ya que es la única fuente de energía para el SNC por lo cual el organismo tiliza la glucogenólisis y glucogénesis para producirla. El glucógeno es la forma más ágil de almacenar glucosa, se almacena en el hígado (75-120 gr) y músculo esquelético (150-400gr) sin embargo éste no puede liberar glucosa por carecer de glucosa 6 fosfatasa. El depósito graso permite mantener la vida por 60 días en ayuno. Después de la depleción de glucógeno muscular en las primeras 24 horas de ayuno, la depleción de proteína muscular es capaz de proporcionar 8-12% de la energía necesaria para mantener los 10 días siguientes. Después de ese momento se produce la respuesta adaptativa, se reduce la degradación proteica y el tejido graso proporciona el 97% de los requerimentos proteicos. La cetogénesis representa una respuesta adaptativa ante la falta de glucosa y la disponibilidad de ácidos grasos libres.

También existen cambios hormonales clave como la disminución de la conversión de t4 en t3 y el aumento a la conversión a T3R (disminución del metabolismo basal). Disminuye la secreción de insulina (reduce lipólisis y cetogénesis) y aumenta el glucagon y GH.

[pic 3]

[pic 4]

[pic 5]

5.2. Estimación del gasto energético en situación de ayuno

El ayuno cursa con hipometabolismo. De esta importante disminución del GE es responsalbe la disminución de masa magra (es decir, disminución de la masa celular metabólicamente activa) así como la reducción de ETA y ETE.

6. Requerimientos energéticos en situación de agresión aguda

6.1. Particularidades en la valoración del gasto energético en situaciónde estrés agudo

El soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hipermetabólica y se asocia con una reducción de infecciones, complicaciones y menor estancia intrahospitalaria. La estimación del aporte energético se realiza mediante dos métodos: fórmulas predictivas y calorimetría indirecta.

6.1.1. Fórmulas predictivas

La ecuación de Harris Benedict, aunque sobrestima el GEB en 10%, continua siendo el patrón de referencia cuando no se dispone de calorimetría indirecta.

6.1.2. Calorimetría indirecta (CI)

El consumo de oxígeno (VO2), producción de VCO2, junto con la oxidación proteica estimada mediante las pérdidas urinarias de N, establecen la producción total de energía. Es preferible utilizar la CI ventilatoria para el manejo de los pacientes críticos, sus ventajas son: más exacta, mayor información, no es invasiva, se puede aplicar en ventilación mecánica, permite monitorización continua. Desventajas: costo y errores de medida cuando utiliza FiO2 y no considera las tasas metabólicas de los diferentes órganos y sistemas (solo el respiratorio).

6.2. Variabilidad del gasto energético en situación de agresión

La suma de los metabolismos cerebral, hepático, cardíaco y renal supone el 60 a 70% de GER, con oscilaciones de 12.5-23.2%, estas variaciones son más importantes en px críticos ya que representan una respuesta hipermetabólica, variaciones en el estado nutricional previo, frecuente situación de ayuno, coste energético de la síntesis de proteínas, termogénesis inducida por la dieta, coste de oxígeno de la respiración, soporte ventilatorio, situación de la disponibilidad de O2, temperatura corporal, niveles de catecolaminas, la enfermedad base y el grado de relajación/sedación. Por otro lado el mismo px puede tener diferentes valores de gasto energético a lo largo del día (a mayor gravedad, mayor variabilidad).

6.3. Cálculo de requerimientos en pacientes críticos sobre la base de información previamente publicada

Se ha propuesto que los aumentos estimados en el GER en situación de estrés varian desde un 10% postoperatorio, 10-50% en trauma, 20-40% en sepsis y hasta 100-120% en px quemado crítico.

Se calcula el GER por la fórmula H.B. y se multiplica por 2 factores: factor agresión o estrés (1,0-1,95) y factor actividad (1,2-1,3). En caso de “hipertermia” se adiciona otro factor: (elevación de la temperatura en °C - 37) X (0.125 X GER). Esta fórmula de cálculo sobreestima las necesidades reales y puede añadir un factor de estrés secundario ligado a hipernutrición y sobrecarga de los sustratos. Además se debe recordar que el ayuno reduce el gasto energético en un 40%, de alguna forma los pacientes en la fase de estrés agudo están sometidos a una situación de semiayuno (reciben de 50 a 200 g de glucosa en forma de dextrosa al 5%) previa al inicio de un soporte nutricional. En el contexto de los pacientes críticos, la situación de semiayuno está relacionada con un aporte que se considera