Se trata de paciente del sexo masculino de 68 años de edad, quien responde al nombre de MRG, quien nació el 24 de febrero de 1946, originario y residente de Quiroga Michoacán, casado, católico, dedicado a la artesanía en madera, escolaridad primaria

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Madre finada en el 2014 a los 86 años por complicación de insuficiencia renal crónica, padre finado en 2005 a los 72 años por sepsis, 5 hermanos de los cuales una hermana finada por Infarto Agudo al Miocardio, hermana finada por cáncer de garganta, hermano vivo portador de obesidad, hermano vivo portador de obesidad y Diabetes Mellitus, hermano vivo portador de obesidad y Diabetes Mellitus, hermana finada por complicaciones después de operación de vesícula biliar.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habita casa tipo rural hecha de ladrillo, con piso firme la cual cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios de agua, luz, drenaje, agua potable donde conviven 3 personas entre las cuales están su esposa y su hijo y viven sin promiscuidad ni hacinamiento, la casa cuenta con 2 habitaciones, un baño, cocina y sala, baño cada 3 día con cambio de ropa tanto interior como exterior, lavado de manos después de ir al baño, no hay aseo bucal, tiran la basura cada 8 días, cambio de sabanas de la cama cada 8 días, Alimentación regular en cantidad y calidad a base de 3 comidas al día las cuales constan de carne de res y cerdo una vez al día, 1 vez a la semana pollo, pocas verduras y frutas, leche diario, nulo consumo de agua, leguminosas a diario, 5 tortillas en cada comida, hay un consumo elevado de sal, es sedentario, tabaquismo negado, alcoholismo positivo 1 vez por semana llegando a la embriaguez durante 2-3 días, niega otro tipo de toxicomanías, el paciente convive con dos perros sin esquema de vacunación.

Antecedentes Personales Patológicos

Colecistectomía, niega alergias a los medicamentos, alimentarias, refiere alergia al polvo, niega fracturas, refiere amputación de dos ortejos en accidentes laborales, niega transfusionales, desconoce esquema de vacunación, solo ha recibido vacuna para el tétanos después de accidentes laborales, no refiere enfermedades infectocontagiosas, refiere padecer alcoholismo, Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión.

Padecimiento Actual

Refiere acudir al servicio de urgencias el 12 de enero del 2015, por que inicia con mucha dificultad para respirar, no podía comer, ni ingerir ningún liquido y se le veía hinchado en la región abdominal y extremidades inferiores, así como una coloración amarillenta en su cara y afirma que ya no orinaba. Su hijo comenta que Llega con diagnósticos previos de insuficiencia renal, Diabetes Mellitas e Hipertensión arterial, de los cuales recibió tratamiento pero el paciente no siguió las indicaciones medicas,

Al llegar el paciente ya no caminaba, no tenía la fuerza suficiente para levantarse, y dice que no tenía ganas de moverse, Además de tener dificultad para hablar.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Digestivo

Dificultad para deglutir sus alimentos, boca seca, náuseas, refiere evacuar una vez cada 2 días, de color café claro y consistencia dura.

Aparato urinario

Comenta el paciente orinar solo una vez al día aproximadamente 100 ml de color muy amarillo y bastante densa.

Aparato Cardiovascular

Llenado capilar lento y con acumulación de líquido en extremidades inferiores

Aparato respiratorio

Dificultad respiratoria, dificultad para hablar

Aparato hematológico

Cansancio, no tiene ganas de hacer sus actividades

Sistema Nervioso

Dificultad para realizar sus actividades, lentitud.

Exploración física:

T/A: 100/60 FC: 68 FR: 12 Peso: 76 kg Talla: 1.64 m

Se trata de paciente del sexo masculino de edad aparente a la cronológica, reactivo responde a estímulos verbales, sensitivos, y dolorosos, orientado en tiempo, lugar y espacio, lenguaje incongruente, palidez de tegumentos con tinte ictérico, mucosas secas.

Exploración Regional

CABEZA: Cráneo normocéfalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares bien implantados, simétricos, ojos simétricos pupilas isocoricas normoreflecticas, conjuntivas ictéricas, narinas permeables, mucosas secas, con tinte ictérico, ictericia en tegumentos.

CUELLO: Cilíndrico, tráquea central móvil, sin masas ni visceromegalias, plétora yugular, se observan parótidas

TORAX: Normolineo, con movimientos de amplexación y amplexión simétricos con movimientos superficiales, FR de 18 rpm, sin sibilancias, precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.

ABDOMEN: globoso distendido a tensión, se observa signo de medusa periumbilical, signo de ola positivo, peristalsis disminuida, timpánico a la percusión, cicatriz de herida quirúrgica.

EXTREMIDADES: Extremidades superiores simétricas, integras con asterixis presente, signo de rueda dentada positivo en extremidades superiores, pulsos normales, ausencia de dos ortejos de ambas manos por traumatismo laboral, inferiores simétricas con edema, pulsos presentes, tinte ictérico.