PROCESO ENFERMERO REALIZADO A PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS DE EDAD, CON DX. HPAB

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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: esquema de vacunación completo, no muestra su cartilla.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: padres niegan enfermedades, abuelo paterno fallece de cáncer.

ANTECEDENTES AMBIENTALES: vive en casa de ladrillo, 2 cuartos, energía eléctrica, 1 recámara, cocina, ventilación natural/artificial, el mobiliario es acorde a sus necesidades. W.C dentro de la vivienda. La habitan dos personas, el padre y un hijo. Aseo de vivienda diario, presencia de vectores (cucarachas y moscas) no toman medidas de control, Comenta no tener mascotas, cuenta con ventilación e iluminación natural y artificial.

PATRONES DE SALUD

1.- PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Usuario masculino de 30 años de edad el cual es hospitalizado en cirugía general con DX. HPAB + HEMONEUMOTORAX IZQUIERDO REMITIDO + ANEMIA SEVERA. Refiere que acude a consulta solo cuando presenta alguna alteración en su estado de salud, comenta cuenta con esquema de vacunación completa (no presenta cartilla de vacunación). Regularmente él se le lava los dientes dos veces al día, se baña a diario, con cambio de ropa limpia. No hay lavado de manos antes de comer y ni después de ir al baño. No es alérgico a ningún medicamento.

No acude a revisiones dentales, no realiza ejercicio. Menciona que el motivo de la hospitalización se debe a las lesiones sufridas en una riña. Se encuentran cansado por su estancia hospitalaria.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Refiere que no tiene ninguna dieta especial o rigurosa, come cualquier tipo de alimento, con un número de 3 comidas diarias y fruta entre horas. Menciona que le desagradan el brócoli y la coliflor, bebe 4 litros de agua diarios, su menú típico es: en el desayuno, huevos, chorizo, leche, papas, cereal; en la comida caldos, cocido, pollo, sopa, jugo o soda y en la cena frijoles, quesadillas, tacos de asada, hotdogs, tortillas de harina. Entre horas: alguna vez come frutas. Considera su apetito normal. Sin aumento de peso en los últimos 6 meses. Sin problemas de la piel/cicatrización. Cuero cabelludo normal.

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Evacuación intestinal 2 veces al día, evacuo en la mañana y no necesita de algún medida o medicamento para evacuar, estando dentro de los límites normales. Micción 6 veces al día, sin ardor ni molestias.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Las actividades diarias del paciente constan en dormir a las 11 pm de la noche y despertar a las 6 am para dar alimento y preparar a su hijo para la escuela, por las tardes trabaja en una taquería, en sus tiempos libres le gusta estar con su hijo. Sin ninguna preocupación. Normalmente no se le dificulta ninguna de las actividades de autocuidado, bañarse, vestirse, evacuar y caminar por sí mismo.

5.- PATRÓN SUEÑO Y DESCANSO

Refiere que duerme muy bien, teniendo 7 horas de sueño nocturno con un horario de 11:00 P.M a 6:00 A.M, sin siesta. No requiere de ningún apoyo o rutina para dormir.

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

No presenta problemas con la audición, visión y olfato. El padre comenta que lo percibe bien. Su respuesta al tacto es normal con movimientos motores finos y gruesos.

7.- PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

Menciona que es un joven tranquilo. No suele llorar ni expresar problemas.

8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

En el hogar se habla español, Refiere no tener problemas económicos, ni violencia y/o maltrato. Sin ninguna preocupación sobre su relación con los demás. En el hogar la paciente se relaciona con su hijo de 11 años de edad. El padre comenta que desde que el paciente ha estado hospitalizado ha habido un poco de tensión en el hogar debido a decidir quién hará guardia durante la noche.

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Sin vida sexual activa, alteración en su respuesta sexual (disfunción eréctil). No se practica la auto exploración testicular y el examen prostático.

10.- PATRÓN AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Menciona el paciente que consume cigarrillos en ocasiones para tranquilizarse.

11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

El no practica la religión católica.

5. EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

1.- ASPECTO GENERAL

Masculino de 36 años de apariencia aliñado, con un peso real de 100kg y talla de 1.75 mts. IMC de 32.5 obesidad tipo 1, con facies de ansiedad, se queja de dolor, con un estado de ánimo de irritabilidad, consciente, con una postura en semi fowler.

2.- SIGNOS VITALES

Paciente presenta temperatura de 38ºC axilar, pulso periférico de 70 LPM de onda pulsátil fuerte, una T/A de 110/7 tomada con baumanómetro y una frecuencia respiratoria de 20 RPM.

3.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Paciente con piel lesionada en multiples partes del cuerpo, textura lisa y sensibilidad en ella. Uñas gruesas y resistentes. Cuero cabelludo seco con buena cantidad e implantación, mucosa bucofaríngea integra sin lesiones e hidratada. Cuenta con todas sus piezas dentales, caries en molares. Abdomen globoso 96cm de perímetro sin lesiones ni cicatrices.

4.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN (INTESTINAL Y RENAL)

Evacuación intestinal normal. Región perianal integra sin lesiones. Evacuación urinaria con características normales. Región perineal integra sin lesiones ni dolor a la micción.

5.- PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

Ojos limpios sin presencia de lágrimas, conductos lagrimales permeables, sin problemas en visión. Oído externo íntegro sin deformidades, limpio, con buena audición, responde al tacto. Respecto al área de coordinación y motora esta cooperador.

6.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO

A la inspección y auscultación del estado respiratorio muestra una frecuencia respiratoria de 26 RPM con expansión