TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

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Retardadas y posiblemente acumulativas durante años (mientras más dosis tenga y durante más tiempo es más probable que tenga estos efectos:

- Aterosclerosis,

- Cataratas,

- Hígado graso,

- Retardo en el crecimiento,

- Osteoporosis,

- Atrofia de la piel ( especialmente cuando son tópicos pero también en los sistémicos lo pueden llegar a tener)

Raros e impredecibles

- Pancreatitis

- Pseudotumor cerebro: Es parecido a un tumor en el cerebro que se manifiesta con cefalea, hipertensión intracraneal, papiledema, ¿Cómo se diagnostica? NO HAY una lesión intracraneal en TAC, típicamente ¿Qué pacientes son las que tienen pseudotumor cerebri? Mujeres jóvenes menores de 30 años, obesas, ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento agudo es Punción lumbar le sacan de 10-20ml de liquido cefalorraquídeo, y quitar los esteroides o bajar las dosis,. No se debería hacer una punción lumbar en un paciente con hipertensión intracraneana? Porque pueden clavar las amígdalas y matan al paciente, en este caso no porque es una hipertensión intracraneana falsa. Puede ser tan grave que tenga manifestaciones de focalización como crisis convulsivas, lateralización, alteraciones en la sensibilidad, todas las manifestaciones de un tumos pero en la TAC se ve normal, los ventrículos no se ven dilatados ni nada porque solo esta obstruido el liquido cefalorraquídeo, el sistema de drenaje el tercer o cuarto ventrículo.

- Psicosis: pacientes que tienen uso prolongado de esteroides y la psicosis es diferencia de una esquizofrenia en cuanto que no cumple los criterios pero puede manifestarse como delirium, depresiones psicóticas, por alucinaciones, no tiene un cuadro característico, solamente son datos clínicos de psicosis como manía, actitudes agresivas, delirium más que delirium son delirios ya que delirium es la manifestación clínica de confusión y el delirio es un signo o un dato clínico que son ideas irracionales, ideas que no concuerdan con la realidad y a diferencia de la alucinación es una percepción de los sentidos de algo que no existe y un delirium es cuando ustedes piensan algo que no es real.

Predictores de la supresión del eje (que nos dice si el paciente con la dosis que tenga puede tener supresión del eje o no)

- Acción prolongada vs acción corta, es más probable que hagan supresión los de acción prolongada que los de acción corta. Los de acción prolongada como la dexametasona y la betametasona es más probable que hagan supresión del eje a diferencia de la hidrocortisona o de la prednisona. Puede provocar también pancreatitis o facie cushingoide.

- Sistémicos vs tópicos: Los sistémicos tienen más probabilidad que los tópicos, a menos que se embarren y que naden de triamcinolona, entonces lo más probable es que si si es sistémico; obviamente intramuscular, parenteral.

- Dosis diaria vs alterna

Si dan una dosis diaria constante es más probable que haga supresión a que si la dan alterna, es decir, si la dan cada tercer día o cada semana, etc.

- Dosis dividida vs dosis nocturna

Si la dosis del día es dividida, también es más probable que les dé contra si la dosis nocturna. ¿Por qué nocturna? ¿Por qué la dosis de glucocorticoides debería darse nocturna? Por el ciclo circadiano ¿Cuál es la mayor producción de glucocorticoides?En la MADRUGADA, y en la mañana de hecho al amanecer es el punto más bajo, a las 6-7 am que ustedes amanecen, están así todos dormidos, eso entre otras muchas cosas por la melatonina, pero también por los glucocorticoides que no puedan reaccionar, que estén con bradipsiquia a las 6 am, eso es por los glucocorticoides y también por la melatonina, pero la melatonina se puede ir cuando abren los ojos y ven la luz.

La dosis debe de ser nocturna y se recomienda la mono dosis nocturna.

- Duración y acumulación de la dosis

- Esquemas de menos de una semana son seguros

Lo que les decía si le damos Betametasona y luego le damos otra y otra, entonces se va acumulando la dosis y vienen los efectos secundarios, específicamente hablando de la supresión del eje que es lo que estamos comentando, pues entre más duradero y grande sea la dosis es másprobable que la tenga.

DISMINUCIÓN DE LA DOSIS

- En general, los esquemas menores a dos semanas no requieren reducción paulatina.

Que como regla general, LOS ESQUEMAS DE MENOS DE UNA SEMANA SON COMPLETAMENTE SEGUROS, sea la dosis que sea y el esteroide que sea; es decir, si le dan prednisona 70 mg hoy así de trancazo y mañana le dan35 mg y ya no le dan más, no necesitan suspender poco a poco o hacer una reducción paulatina de la dosis, se lo quitan y ya. En general las reducciones de menos de una semana son seguras, en realidad la guía dice que los esquemas menores de 2 semanas no requieren de ninguna reducción sola y lo pueden quitar así de sencillo, con el esteroide que sea.

- Excepción: dosis altas en pacientes con asma

La excepción son las dosis altas es en pacientes con asma. En un paciente que llega con asma agudo y que tiene broncoconstricción con inflamación y que no tiene infección y que se le tuvieron que administrar glucocorticoides por vía intravenosa o por vía sistémica, la que sea; para el tratamiento de asma, las dosis son tan altas, o son dosis intravenosas como la hidrocortisona que es lo habitual, más las dosis inhaladas, entonces suman los efectos y es más probable que haga supresión.

Entonces si tienen a una paciente que llega con asma agudo y está hospitalizado y lo tienen que sacar con esteroides, se recomienda a ellos sí, aunque hayan sido menos de dos semanas hacer una dosis de reducción paulatina; esto por la supresión, pero además porque es más probable que se exacerbe, es decir, que vuelvan a exacerbar el asma si quitan la dosis de golpe. Entonces es por las dos razones:

- No producir supresión.

- No producir efecto de rebote de la propia supresión.

- Reducir lo equivalente a 2.5 mg de prednisolona