CONTROL DE SALUD INFANTIL POR ENFERMERA

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                                                                                       Alumno: Kevin Eduardo Villa Reyes

                                                                                       Docente: Ana Maria Rojas

                                                                          Escuela de Enfermeria, Facultad de Medicina

                                                                        Universidad Mayor

2013

Introducción

Las cardiopatías congénitas son etiológicamente heterogéneas. Ellas pueden observarse como un evento aislado o bien ocurrir en conjunción con otras malformaciones formando parte de un síndrome.

En el siguiente caso se asociará el Sindrome de Down, una Cardiopatia Congenita, ademas se encontrara la presencia de un cuadro de hipoalimentacion, sin mencionar que el caso esta en observacion de problemas a nivel socioeconomico dentro del nucleo mas cercano de Ángel el paciente que se estudiara en el siguiente proceso de enfermeria, aplicado al modelo de autocuidado de Dorothea Orem.

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CONTROL DE SALUD INFANTIL POR ENFERMERA(O)

MODELO DE AUTOCUIDADO DOROTHEA OREM.

Nombre del niño(a): Ángel XXXXX

Edad 23 días  Fecha 15/04/2013

Antecedentes Generales:

Edad Madre 18 años Escolaridad Media incompleta Edad Cuidador: 18años

Planificación Familiar: Sí, anticonceptivo oral

Estado de salud de la madre Buen estado aparente.

PAP: Vigente

Obs. Se encuentra en observación de caso social

Ambiente libre de contaminantes NO

Usa calefacción SI, a leña

Hogar con saneamiento básico

Vacunas al día SI

Antecedentes Socioeconómicos: se tiene información que la madre de Ángel  recibe ayuda de sus padres con los que vive, aunque se está determinando la veracidad de estos datos ya que se han encontrado, diferencias en sus relatos.

Anamnesis remota familiar: Sin antecedentes previos de familiares con alguna anomalía al corazón o con Síndrome de Down, ni ictericia.

Antecedentes mórbidos

Personales Antecedentes mórbidos de Cardiopatía Congénita (CIV), Síndrome de Down, Síndrome Ictérico.

Antecedentes Embarazo y parto Madre Primigesta, que controla su embarazo en la localidad de Ercilla, fue un parto normal de 41 semanas, donde no hubo complicaciones, peso al nacer de 3,460 kilogramos, talla 48 cm, apgar 9 y 10

Antecedentes quirúrgicos Sin Antecedentes

   ANAMNESIS

 ANAMNESIS PRÓXIMA:

- MOTIVO DE INGRESO:

Paciente con antecedentes de Síndrome ictérico, Síndrome de Down y cardiopatía congénita en estudio, es derivado del H.H.A.A. el 08/04/2013 a las 10 hrs, por incremento ponderal de Cardiopatía Congénita, control en 15 días con cardiólogo c/ (RX tórax, ecocardiograma)

Llega acompañado de su madre

Es hospitalizado en el servicio de Neonatología para seguir estudio y tratamiento.

- DG. MÉDICO DE INGRESO: Hipo-alimentación, Cardiopatía Congénita, Síndrome de Down.

- DÍAS HOSPITALIZACIÓN: 7 días                      

- DG. MÉDICO ACTUAL: Hipo-alimentación, Cardiopatía Congénita, Síndrome de Down, Observación de caso social.

- INDICACIONES MÉDICAS (DÍA DE VALORACIÓN):

• CSV cada 3 horas
• Monitorización continúa SAT O2
• Vitamina ACD 8 GTS x Día
• KNT Motora

Hábitos

Alimentación y suplementos vitamínicos que recibe el niño: ACD 8 gotas / día.

Formula Láctea: Lactancia materna +25 cc Nan+ maltodextrina 5%  o Nan 55 cc por mamadera a tolerancia o por SNG.

Alimentación No Láctea No

Alimentación nodriza No

Líquidos nodriza No

Muda  fcia 5 veces al dia Características Deposiciones acuosas de color café claro

Frecuencia deposiciones 3veces/ día.      

Control esfínteres NO

 Horas de sueño 12 hrs

 Mantiene higiene: SI

Actividades recreativas NO

 Promueve vínculo madre/hijo SI

Promueve lenguaje SI  Redes de apoyo NO

Observaciones: El caso de esta familia está en observación, para ver características y posibles riesgos a los que pueda estar afectada tanto la madre como el hijo.

Mantiene conductas preventivas ante  riesgos: SI Duerme solo SI

Observaciones La madre está pernoctando en una casa de acogida dispuesta por el hospital, para promover las visitas de la madre con su hijo, debido al descuido demostrado.

Asiste a controles: Asiste a los controles que le han agendado por patologías.

Medicamentos de uso habitual NO

Examen Físico General:

Signos Vitales: 

 Tº 36.6 ° C FR 43x´ FC 148x´

PA : No se le tomó Dolor Flacc: sin dolor

Saturometria: 95 %

Apariencia General regular estado general, pasivo, rosado bien perfundido

Medidas Antropométricas: Peso 3,350 kilogramos Talla 51 cm

 PC: 32cm

Dg. Nutricional AEG

Piel y fanéreos Piel limpia, seca sin lesiones, uñas cortas y sin lesiones.

Grado de conciencia: Pasivo, pero responde a estímulos.

Examen físico segmentario:

Cabeza se aprecia cefalo-hematoma en el parietal izquierdo de 3-4 cm

Pelo uniforme Higiene adecuada

Bregma 2,5 cm  Lambda 1 cm

Frente: simétrica, sin lesiones, tibia, turgente.

Ojos  asimétricos, pupilas redondas reactivas a la luz

Nariz forma y tamaño normal, permeable en ambos orificios,  presenta SNG N# 6 FR

V: 21/04/13 en orificio D°  fija, vigente.

Boca  sin lesiones, mucosas y encías hidratadas  color rosado. Lengua grande y protuyente.

Oídos con implantación normal, permeables sin secreciones.