Historia Clínica

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Fecha y hora de elaboración: 24 de Marzo del 2017, 4:15 p.m.

Ficha de identificación:

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Motivo de consulta:  

1. Distensión abdominal difusa
2. Orina oscura

Evolución del padecimiento:

Paciente femenina de 10 años de edad es traída al HCFAA por su madre. Nos relata que la enfermedad actual tuvo inicio 7 días previos a su ingreso, el día 16/03/17 al comenzar con tos seca y una fiebre cuantificada que osciló entre tomas de 37.5- 39° C la cual persiste ese día y el siguiente, siendo atenuada con paracetamol (dosis no especificada). 2 días después en día sábado la madre relata que la infante inicia con edema palpebral durante la mañana que se vuelve edema completo de cara en las próximas horas, y para la noche ya ha remitido. Para el día lunes la madre decide llevarla a un centro de salud donde le  administran Loratadina (dosis no especificada) y una nebulización de un ciclo de salbutamol. Egresa del centro con tratamiento que la madre no recuerda y es administrado por dos días sin mejora, y con la aparición de distensión abdominal difusa y orinas oscuras, por lo que a madre decide llevarla a HCFAA donde es internada, actualmente bajo tratamiento.

Antecedentes Heredo-Familiares:

DIABETES: Tía materna (DM2), abuelo paterno (DM2)

OBESIDAD: Ninguno

CÁNCER: Ninguno

CARDIOPATÍAS: Ninguno

MALFORMACIONES: Ninguno

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Padre y Madre.

NEFROPATÍAS: Tía materna (no especificado)

NEUROPATÍAS: Ninguno

OTRO: Hermano (Asma)

Antecedentes no patológicos:

TABAQUISMO: Negado

ALCOHOL: Negado

TOXICOMANÍAS: Negado

ALERGIAS: Ninguna

TIPO SANGUÍNEO: O+

TATUAJES Y PERFORACIONES: Ninguno

ALIMENTACIÓN ADECUADA: Adecuada en cantidad e inadecuada en calidad (pobre en frutas y verduras).

ACTIVIDAD FÍSICA: Diariamente.

VIVIENDA: Casa propia, de material de ladrillo y techada de bóveda, con vitropiso y todos los servicios básicos (agua, luz, drenaje). Hay 4 habitantes en su hogar, con 3 cuartos y 1 baño. Cuentan con un gato.

ASEO PERSONAL: Es bañada y cambiada de ropa diariamente. Frecuente cepillado dental.

INMUNIZACIONES: Cartilla de vacunación completa.

Antecedentes personales patológicos:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: en preescolar refiere un cuadre de IRA (Otitis y faringoamigdalitis) que fue tratada sin necesidad de hospitalizar. Diagnosticada con Asma, sin presentar nunca impedimentos para realizar actividades por esta causa o complicaciones.

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Ninguna

TRANSFUSIONES: Ninguna

FRACTURAS Y ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: Ninguna

ENFERMEDADES DE BASE: Asma (sin control actual)

MEDICAMENTOS ACTUALES: Desconocidos

Antecedentes Gineco-Obstétricos:

No repercutorios

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

TEGUMENTOS: Piel de turgencia adecuada, con palidez ligera. Uñas de las manos sanas. Cabello de implantación normal y sano.

HEMATOPOYÉTICOS: Sin problemas anteriores referidos

SISTEMA NERVIOSO: Sin problema referido.

OJOS: Agudeza visual adecuada, sin uso de lentes graduados.

OIDOS: Sin problemas referidos.

NARIZ Y GARGANTA: Sin problemas referidos

DENTAL: Dentadura completa, aparentemente sana.

RESPIRATRIO: Tos seca. Sin expectoraciones. Presenta Asma, sin tratamiento.

CARDIOVASCULAR: Sin problemas referidos

GASTROINTESTIAL: Distensión abdominal  sin presencia de dolor, nausea o vómito.

URINARIO: Orina de 3-4 veces por día. Color normal amarillo previo a la enfermedad actual. Sin dolor, ni IVU.

Estado general del paciente.

Paciente lúcida y cooperativa, se puede sentar sin dificultad. Orientada en tiempo y espacio, con una facies sin caracterización anormal y piel sana en general. Habitus corporal mesomórfico. Actualmente se encuentra estable.

PESO: 37 kg TALLA: 1.34 mts TA: 156/79 mmHg Fc/Pulso: 87/min Fr: 24/min Temp: 37.2° C

HABITUS EXTERIOR: Habitus mesomórfico con presencia de abdomen globoso, facies no caracterizada, femenina caracterizada y edad correspondiente a la cronológica, cooperadora y lúcida, orientado en espacio tiempo, constitución normal, sin detección de movimientos anormales en extremidades.  

PIEL Y ANEXOS: Piel sana de turgencia adecuada y coloración ligeramente pálida. Uñas sanas de las manos y de los pies, cabello delgado, de implantación normal y cuero cabelludo sano.

CABEZA Y CUELLO: Cráneo normocefálico, atraumático, movimiento óculo-motor adecuado, ojos no ictéricos, con presencia de reflejo foto motor normal, cejas y pestañas normales. Orejas de implantación a nivel normal, sin lesiones aparentes, conducto auditivo normal y presencia de cerumen en cantidad normal, membrana timpánica sana, aperlada y brillante. Rinne (positivo) Webber (sin laterizar).

Nariz pequeña y respingada, tabique íntegro y senos paranasales sin dolor a la palpación. Boca con mucosas algo secas, úvula normal, amígdalas con inflamación, lengua aparente sana un poco seca. Cuello largo, de forma cilíndrica, con posibilidad de movimiento hacia ambos lados, tráquea móvil, sin crecimiento de glándulas salivales o tiroides a la palpación, sin presencia de ingurgitación yugular y con posibilidad de sentir pulso carotideo.  

TORAX: Normolineo, sin alteraciones en el estado de la superficie, amplitud y simetría normales, sin cicatrices ni lesiones. Movimientos de amplexión y amplexación presentes y normales. Vibraciones vocales presentes y normales.  A la palpación presenta tono muscular adecuado; sin deformidades.

CARDIO: Ruidos normales en inspección de los focos, sin detección de soplos, e incapacidad de detectar choque de la punta.

ABDOMEN: Globoso con presencia de cicatriz umbilical sin anormalidades. Borborigmos (19 por minuto), con un poco de inflamación generalizada, sin enrojecimiento o calor en el área. Con aparente hepatomegalia a la palpación (confirmado por una hepatometría)