Ficha clínica facial

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Fecha:                                                                                                            FichaN°:

1. Datos Personales del Paciente

• Nombre Completo:
• Fecha de Nacimiento:
• Edad:
• Género:
• Estado Civil:
• Ocupación:
• Teléfono de contacto:
• Correo Electrónico:
• Domicilio:
• Nacionalidad:
• Persona de contacto en caso de emergencia (nombre y teléfono):

2. Motivo de la Consulta

• Descripción detallada del motivo por el cual acude el paciente:

• Expectativas del paciente respecto al tratamiento facial:

3. Antecedentes Médicos Familiares

• Enfermedades hereditarias: (Marcar lo que corresponda)

•  Diabetes
•  Hipertensión arterial
•  Enfermedades cardiovasculares
•  Cáncer (Especificar tipo: ______________)
•  Trastornos dermatológicos
•  Trastornos neurológicos
•  Enfermedades autoinmunes
•  Alergias (Especificar: ______________)
•  Enfermedades renales
•  Enfermedades hepáticas
•  Otras: ______________

4. Antecedentes Médicos Personales

• Alergias conocidas:

• Medicamentos: ______________
• Alimentos: ______________
• Cosméticos: ______________
• Otros: ______________

• Enfermedades diagnosticadas: (Marcar lo que corresponda)

•  Acné
•  Rosácea
•  Dermatitis seborreica
•  Psoriasis
•  Hipersensibilidad cutánea
•  Lupus
•  Otras afecciones dermatológicas: ______________
•  Enfermedades metabólicas: ______________
•  Enfermedades respiratorias (asma, bronquitis): ______________
•  Enfermedades cardiovasculares: ______________
•  Trastornos hormonales: ______________
•  Enfermedades autoinmunes: ______________
•  Otros: ______________

• Intervenciones quirúrgicas previas: (Especificar)
• Tratamientos médicos actuales: (Medicamentos, dosis, frecuencia)
• Intervenciones estéticas previas:

•  Botox
•  Ácido hialurónico
•  Peelings químicos
•  Láser (Especificar tipo: ______________)
•  Microdermoabrasión
•  Otros: ______________

5. Antecedentes Dermatológicos

• Tipo de piel: (Marcar lo que corresponda)

•  Normal
•  Seca
•  Grasa
•  Mixta
•  Sensible

• Fototipo de piel (Escala de Fitzpatrick): (Marcar lo que corresponda)

•  I (Piel muy clara, siempre se quema, nunca se broncea)
•  II (Piel clara, se quema fácilmente, se broncea mínimamente)
•  III (Piel ligeramente morena, se quema moderadamente, se broncea gradualmente)
•  IV (Piel moderadamente oscura, rara vez se quema, se broncea fácilmente)
•  V (Piel oscura, nunca se quema, se broncea intensamente)
•  VI (Piel muy oscura, nunca se quema)

• Problemas dermatológicos previos: (Marcar lo que corresponda)

•  Manchas cutáneas
•  Cicatrices de acné
•  Arrugas prematuras
•  Pérdida de elasticidad
•  Flacidez
•  Ojeras pronunciadas
•  Despigmentaciones
•  Otros: ______________

• Tendencia al acné:

•  Sí
•  No

6. Hábitos Diarios del Paciente

• Alimentación: (Marcar lo que corresponda)

•  Balanceada
•  Alta en azúcares y grasas
•  Baja en nutrientes
•  Vegetariana
•  Vegana
•  Otras: ______________

• Consumo de agua diario (litros):

•  < 1 litro
•  1-2 litros
•  > 2 litros

• Frecuencia de exposición al sol:

•  Alta (trabajo al aire libre, deportes, etc.)
•  Moderada (algunos días por semana)
•  Baja (exposición ocasional)

• Uso de protección solar:

•  Diario
•  Solo en verano
•  Nunca

• Tabaquismo:

•  Sí, frecuencia: ______________
•  No

• Consumo de alcohol:

•  Frecuente
•  Ocasional
•  No

• Realización de ejercicio físico:

•  Regular (3-5 veces por semana)
•  Ocasional
•  No realiza

• Horas de sueño por noche:

•  Menos de 5 horas
•  Entre 5 y 7 horas
•  Más de 7 horas

• Niveles de estrés:

•  Alto
•  Moderado
•  Bajo

7. Evaluación de la Piel

• Textura de la piel:

•  Suave
•  Áspera
•  Irregular

• Tono de la piel:

•  Uniforme
•  Desigual
•  Enrojecida

• Elasticidad:

•  Normal
•  Laxitud ligera
•  Laxitud moderada
•  Laxitud severa

• Poros dilatados:

•  Sí
•  No

• Presencia de arrugas:

•  No
•  Leves
•  Moderadas
•  Profundas

• Manchas cutáneas (hiperpigmentación):

•  Sí
•  No

• Cicatrices (por acné o heridas previas):

•  Sí
•  No

8. Objetivos del Tratamiento

• Mejorar la apariencia de: (Marcar lo que corresponda)

•  Arrugas finas
•  Arrugas profundas
•  Manchas
•  Cicatrices
•  Flacidez
•  Pérdida de volumen facial
•  Ojeras
•  Textura de la piel
•  Otros: ______________

9. Plan de Tratamiento

• Tratamientos propuestos:

• Peelings químicos
• Microdermoabrasión
• Láser fraccionado
• Botox
• Ácido hialurónico
• Tratamientos despigmentantes
• Rejuvenecimiento facial con radiofrecuencia
• Otros: ______________

• Número de sesiones recomendadas:
• Frecuencia de las sesiones:
• Cuidados post-tratamiento recomendados:

10. Observaciones Adicionales

• Comentarios del profesional:

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