Gastritis. Criterios de clasificación

GASTRITIS

INTRODUCCIÓN

Gastritis???

• Popularmente se refiere a gastritis a cualquier molestia en el abdomen o en el epigastrio.
• Médicamente a estos síntomas se les conoce como dispepsia.
• Si no hay daño orgánico visible: Dispepsia funcional.

Según endoscopía

• Enrojecimiento o edema de la mucosa gástrica.
• Esto no significa necesariamente inflamación real, tampoco es específica ni exclusiva de gastritis.
• Endoscopía Y H.P

• Precisión de 89% para nodularidad.
• 77% para la inflamación de la mucosa.

Avances endoscópicos

• Japón propuso una clasificación endoscópica de gastritis, pero aún no está totalmente validada fuera del país.
• Se ha implementado el uso de Endoscopía de alta definición y cromoendoscopia virtual. (imágenes de banda estrecha [NBI], imágenes de luz azul [BLI] e imágenes de color vinculadas [LCI])

Detección de cambios premalignos (Atrofia gástrica)

• Esto es lo más difícil de detectar.
• La combinación de alta definición + cromoendoscopia virtual ayuda, pero depende mucho del operador y requiere entrenamiento.
• Estudios recientes usando endoscopia de aumento + NBI muestran:

• La arquitectura vascular puede detectar cambios premalignos con 88% de precisión.
• Esto es mejor que la relación de pepsinógeno I/II en sangre (74%).

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Aguda y crónica

• Aguda → suele pensarse como autolimitada (se resuelve sola).
• Crónica → no autolimitada (puede durar mucho tiempo).
• Problema: esta distinción es subjetiva, porque algunas gastritis crónicas pueden tener brotes agudos de síntomas, aunque normalmente no los tengan.

Según tipo de células inflamatorias

• Tradicionalmente:

• Linfocitos → inflamación crónica
• Granulocitos (neutrófilos) → inflamación aguda

• Pero esto no siempre se cumple:

• Algunas gastritis agudas pueden tener muchos linfocitos (ejemplo: gastritis linfocítica).
• Algunas gastritis crónicas pueden tener granulocitos (ejemplo: gastritis por H. pylori).

[pic 1]

GASTRITIS LINFOCÍTICA (Antro)

Infiltrado linfocítico mononuclear de alto grado en la lámina propia, también hay infiltrado intraepitelial.

[pic 2]

GASTRITIS POR HP

Muestra infiltrado granulocítico de alto grado en lámina propia y glande gástrico.

consenso de Kioto

La clasificación más confiable hoy se basa en la causa de la gastritis, no solo en duración o células inflamatorias.

Principales grupos etiológicos

• Agentes ambientales:

• pueden ser transmisibles o no (ej: H. pylori, alcohol, fármacos).

• Agentes relacionados con el huésped

• No transmisibles, más ligados a la propia persona (ej: autoinmune).

• Ambos factores se pueden superponer.

Consideraciones especiales

EL H. PILORY PUEDE DAR FALSOS NEGATIVOS!!

• El uso de puede ocultar la bacteria.
• Zimaity et al: H. pylori solo se puede encontrar en células parietales en pacientes con IBP.
• Cambios reactivos en la mucosa deben interpretarse junto con atrofia por otras causas o uso de IBP.

Diagnóstico diferencial

Antes de decir “gastritis H. pylori-negativa”, hay que descartar otras causas:

• Gastritis linfocítica
• Vasculitis
• Enfermedades granulomatosas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Infecciones virales
• Otras bacterianas

DEFINICIÓN 2020

Diagnóstico e histología de la gastritis

REQUISITO DIAGNÓSTICO

• Para decir que alguien tiene gastritis, se necesita confirmación histológica:
  → es decir, ver células inflamatorias en la lámina propia (al microscopio, en una biopsia).

• A veces, los leucocitos pueden incluso invadir la luz de las glándulas o extenderse a la submucosa.

VALOR DE LA HISTOLOGÍA:

Según la localización (topografía), gravedad y tipo de células inflamatorias, se puede sospechar la causa de la gastritis (por ejemplo, infecciosa, autoinmune, etc.).

Clasificación histológica básica

ATROFICA

• Pérdida de glándulas gástricas nativas (oxínticas o mucosecretoras). Suele ser crónica y no autolimitada.

No metaplásica

Las glándulas desaparecen y son reemplazadas por fibrosis.

Metaplásica

Metaplasia intestinal

afecta glándulas mucosecretoras del antro.

Metaplasia pseudopilórica o de glándulas pseudopilórica

afecta glándulas oxínticas (del cuerpo y fondo).

NO ATRÓFICA

• Daño de la mucosa, puede ser leve o severo. Las glándulas nativas se conservan.
• Puede recuperarse sin problema o evolucionar a gastritis atrófica.

Histogénesis y relevancia de la metaplasia pseudopilórica

Qué es SPEM

• SPEM (Spasmolytic Polypeptide-Expressing Metaplasia) = metaplasia de glándulas pseudopilóricas (la que afecta las glándulas oxínticas del cuerpo/fondo).
• Es un tipo de metaplasia gástrica incluida dentro del espectro de la atrofia gástrica.

Origen o histogénesis

Hay varias hipótesis sobre de dónde proviene la SPEM:

Transdiferenciación o desdiferenciación

De células maduras (no de células madre) que cambian su función

Células progenitoras del cuello glandular

Células parcialmente diferenciadas que pueden transformarse en otros tipos.

Células Troy-positivas

Células situadas en la parte inferior de las glándulas oxínticas, identificadas por un marcador llamado Troy.

Relación entre SPEM y metaplasia intestinal (MI)

• Estudios moleculares e histológicos sugieren que la SPEM puede transformarse en metaplasia intestinal con el tiempo.
• Es decir: SPEM → MI, en una progresión premaligna que puede tardar años.

SPEM + MI = espectro de atrofia gástrica

• Ambas (SPEM y metaplasia intestinal) forman parte del mismo espectro de atrofia, y se consideran lesiones precursoras de cáncer gástrico.
• Otras formas menores (como la metaplasia pseudopancreática) no tienen tanta importancia clínica.

Consecuencias funcionales de la atrofia

Cualquier tipo de atrofia puede alterar:

• Secreción ácida
• Niveles séricos de pepsinógeno
• Microbioma gástrico, que puede volverse pro-carcinogénico

Implicación clínica clave

Debemos dejar de ver la metaplasia intestinal como la única responsable del cáncer gástrico.

En cambio, todo el campo atrófico (atrofia + SPEM + MI) debe considerarse como un “campo de cancerización”, es decir, un entorno biológico alterado donde el cáncer gástrico puede desarrollarse.

PROTOCOLOS DE MUESTREO DE BIOPSIA Y EVALUACIONES HISTOLÓGICAS

Protocolo de muestreo

se refieren a dónde deben tomarse las biopsias para representar correctamente las diferencias que hay en las diferentes zonas del estómago. Para eso el estómago está dividido en compartimientos funcionales.

Compartimentación fisiopatológica de la mucosa gástrica

Desde el desarrollo embrionario, el “saco gástrico” se divide en dos partes que se mantienen separadas toda la vida:

Antro pilórico

• Localización: Parte distal (cerca del píloro)
• Tipo de glándulas: Glándulas mucosas con células G (secretoras de gastrina)
• Función principal: Regulación hormonal (gastrina)

Cuerpo/fundo

• Localización: Parte proximal (más cerca del cardias)
• Tipo de glándulas: Glándulas oxínticas con células parietales (HCl) y principales (pepsina)
• Función principal: Secreción ácida y digestiva

Aplicación clínica

• Cuando se toman biopsias para evaluar gastritis, hay que considerar que el estómago tiene dos regiones distintas desde el desarrollo embrionario (el antro y el cuerpo/fundo)—, y que cada una puede mostrar distintos tipos de lesión o inflamación.
• Los protocolos de biopsia (como el de Sydney) indican tomar:

• 2 biopsias del antro,
• 2 del cuerpo/fundo, y
• 1 de la incisura angularis (la zona de transición entre ambas regiones).

COMPARTIMENTALIZACIÓN GÁSTRICA

En el embrión: cómo se “divide” el estómago

Durante el desarrollo embrionario, el estómago no es homogéneo:

• Se diferencia en dos regiones principales gracias a señales moleculares que activan o inhiben ciertas rutas genéticas.
• Una de las rutas más importantes es la vía Wnt canónica, que regula qué tipo de mucosa se formará.

Qué pasa con las señales:

• En el segmento craneal (superior) del estómago embrionario, la vía Wnt está activa, lo que promueve el desarrollo del futuro cuerpo/fundo (zona oxíntica).
• En el segmento distal (inferior), donde se formará el antro, Wnt está inactiva o ausente, lo que favorece un epitelio mucosecretor (glándulas que producen moco y gastrina).

Evidencias experimentales que lo confirman

En ratones se realizó la eliminación de 2 genes

• Ctnnb1 (efector Wnt)

• Función: Mantiene el fenotipo oxíntico (células parietales, principales)
• Qué ocurre cuando se elimina: Se pierde la señal Wnt
• Resultado: El estómago craneal se “antraliza”, o sea, adopta características del antro

• Bapx1

• Función: Define el segmento distal (antro)
• Qué ocurre cuando se elimina: Se pierde su función
• Resultado: El antro se transforma en tejido oxíntico (del tipo del cuerpo/fundo)

El equilibrio entre Wnt (zona proximal) y Bapx1 (zona distal) determina qué tipo de mucosa tendrá cada región del estómago.

En el adulto: límites e implicaciones clínicas

En el estómago adulto, esta compartimentalización se mantiene:

• La mayor parte del estómago es mucosa oxíntica.
• El antro pilórico tiene mucosa mucosecretora.
• El límite entre ambas regiones se llama borde glandular pilórico-fúndico (a veces mal llamado “borde atrófico”).
  Es un límite irregular, pero importante, porque marca dónde cambian los tipos de glándulas.

Importancia clínica

• La gastritis no afecta igual todas las zonas: por ejemplo, H. pylori suele empezar en el antro y luego extenderse al cuerpo.
• En endoscopía o biopsias, los médicos deben reconocer estas zonas para interpretar correctamente las lesiones.
  → Por eso los protocolos de muestreo toman biopsias de varias áreas (antro, cuerpo y zona de transición).

OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE BIOPSIA DE MUCOSA GÁSTRICA

Idea central

El estómago no es un solo compartimento homogéneo, sino que tiene dos regiones con diferente histología, función y origen embrionario:

• Mucosa oxíntica (cuerpo/fundo) → secreta ácido y enzimas.
• Mucosa mucosecretora (antro) → produce moco y gastrina.

Por eso, una sola biopsia no representa todo el estómago.
Para hacer un diagnóstico completo (gastritis, atrofia, metaplasia, H. pylori, etc.), hay que muestrear ambos compartimentos.

¿Por qué no siempre se hace bien?

Aunque lo ideal es tomar varias biopsias, en la práctica esto no siempre ocurre, principalmente por:

1. Costos → más muestras implican más tiempo, reactivos y análisis.
2. Prisa o protocolo simplificado → muchos endoscopistas solo buscan confirmar o descartar H. pylori, y toman una o dos biopsias, a veces solo del antro.

Esto lleva a subdiagnóstico de gastritis atrófica o metaplasia en el cuerpo gástrico.

Protocolos de biopsia recomendados

Hay varios sistemas, pero todos coinciden en que deben incluir antro y cuerpo.
El más usado es el Sistema de Sídney actualizado (Updated Sydney System). Donde se realizan 5 biopsias en total

Protocolo de sidney

Importancia clínica

• Permite detectar lesiones precancerosas (atrofia, metaplasia) que pueden estar solo en una región.
• Ayuda a evaluar la extensión de la gastritis.
• Mejora la detección de H. pylori (que no siempre coloniza uniformemente).

EL VALOR CLÍNICO DE UN INFORME HISTOLÓGICO “ESTRUCTURADO”

Idea principal

• La atrofia gástrica (la pérdida de glándulas normales del estómago) no es solo un hallazgo histológico:
  Es el “campo de cancerización”, es decir, el terreno sobre el que se desarrollan más del 90% de los cánceres gástricos epiteliales.
• Por eso, evaluar el grado y la extensión de la atrofia permite estimar el riesgo individual de cáncer gástrico.

Cómo se mide ese riesgo?

Hay dos formas de evaluar la atrofia según la región del mundo:

• Asia oriental (Japón, Corea, etc.)

• Método principal: Clasificación de Kimura–Takemoto
• Tipo de evaluación: Endoscópica (se observa el patrón de atrofia durante la endoscopía)

• Occidente (Europa, América)

• Método principal: Clasificación OLGA y OLGIM
• Tipo de evaluación: Histológica (en base a biopsias analizadas al microscopio)

Sistema OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)

 Es el más usado y validado en Occidente.
Usa las biopsias tomadas según el protocolo de Sídney (antro + cuerpo).
Considera dos cosas:

1. Grado de atrofia (leve, moderada o severa).
2. Localización (antro, cuerpo o ambos).

se calcula un “estadio de gastritis” de 0 a IV

Sistema OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia)

• Similar al OLGA, pero solo evalúa la metaplasia intestinal (no toda la atrofia).
• Es útil, pero menos sensible, porque puede subestimar el riesgo si hay atrofia sin metaplasia.
• Por eso, se considera complementario, no sustituto del OLGA.

En la práctica

En Occidente, seguir las guías de Maastricht V / MAPS II, que recomiendan:

• Tomar biopsias según el sistema de Sídney.
• Aplicar el sistema OLGA (y opcionalmente OLGIM).
• Combinar los hallazgos histológicos con la etiología (p. ej. H. pylori, autoinmune, etc.) y la clínica del paciente.

DEL INFORME HISTOLÓGICO AL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE

Pese al avance tecnológico, la histología sigue siendo el “gold standard”

Aunque hoy hay endoscopias de altísima resolución (NBI, BLI, LCI, etc.), la biopsia y el estudio histológico siguen siendo la base del diagnóstico de gastritis.
Porque:

• Es la única forma de confirmar inflamación real, atrofia o metaplasia.
• Permite clasificar la gastritis por su causa (etiología) y estadificarla según su riesgo de cáncer.

Además, la CIE-11 (nueva clasificación internacional de enfermedades) ya adopta esta visión etiológica.

Enfoque clínico moderno: diagnóstico y manejo personalizados

Una vez que el patólogo informa la causa (por ejemplo, H. pylori, autoinmune, etc.) y el grado de atrofia (OLGA/OLGIM):

• El médico puede decidir el tratamiento más adecuado.
• También puede establecer si el paciente necesita vigilancia endoscópica periódica, y con qué frecuencia.

Es decir, ya no se trata solo de “tiene gastritis”, sino de “qué tipo, por qué causa y con qué riesgo oncológico”.

Tratamiento según la causa

Por H. pylori

Erradicación antibiótica (recomendada en todas las guías internacionales). Se verifica el éxito con prueba de aliento (UBT) o antígeno fecal. Un resultado negativo indica curación.

Por agente infeccioso distinto (virus, bacterias raras)

Antibióticos o antivirales según el agente identificado.

Autoinmune

No hay tratamiento curativo. Se puede usar B12 si hay anemia perniciosa. Los corticoides no revierten la atrofia. Se recomienda vigilar por riesgo de neoplasias neuroendocrinas y adenocarcinoma (por la presencia de SPEM).

Otras causas (p. ej., Crohn, vasculitis, etc.)

Buscar y tratar la enfermedad sistémica de base.

Importancia de SPEM (metaplasia de glándulas pseudopilóricas)

• En la gastritis autoinmune, se reemplazan las glándulas oxínticas por SPEM.
• La SPEM puede originar proliferaciones de células enterochromaffin-like (ECL) → que pueden volverse displásicas o neoplásicas (tumores neuroendocrinos).
• Además, hay evidencia de que SPEM podría transformarse en epitelio intestinalizado, participando en la carcinogénesis gástrica.

Por eso se sugiere incluir SPEM en los sistemas de estadificación histológica, no solo la metaplasia intestinal.

Resumen clínico

• Histología = estándar de oro.
• Clasificar por causa (etiología) y grado de atrofia (estadificación) → permite manejo personalizado.
• H. pylori → tratar y confirmar erradicación.
• Autoinmune → vigilancia + B12 si hay anemia perniciosa.
• SPEM = lesión precursora importante (riesgo de ECL y adenocarcinoma).
• Otras causas → investigar enfermedad sistémica subyacente.

Propósito del informe histológico:

• No basta con decir “hay gastritis”.
• El informe debería indicar qué tan grave es la atrofia (pérdida de glándulas gástricas) y cuál es el riesgo de que evolucione a cáncer.
• Esto ayuda a decidir qué pacientes necesitan más vigilancia o controles más seguidos.

Puntos clave

• Aunque la causa de la gastritis (por ejemplo, H. pylori) puede variar, lo importante aquí es cuán dañada está la mucosa y cuánto riesgo hay de que evolucione a cáncer.
• Para eso existe un sistema de estadificación histológica llamado OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) o OLGIM (cuando se usa con metaplasia intestinal).

Qué hacen los sistemas OLGA/OLGIM

Estos sistemas asignan estadios de 0 a IV según el grado de atrofia o metaplasia intestinal (o sea, cuánto se ha deteriorado la mucosa gástrica).

• Estadios 0, I y II: riesgo bajo de cáncer.
• Estadios III y IV: riesgo alto de cáncer gástrico..

Qué dicen los estudios

Los autores mencionan tres estudios grandes que siguieron pacientes durante años:

• Dos estudios incluyeron pacientes con dispepsia (dolor o malestar gástrico) sin cáncer al inicio.
• 🔸 En total: 9,191 pacientes.
• 🔸 Solo el 3% estaba en estadio III/IV.
• 🔸 En esos pacientes, el riesgo de cáncer fue muy alto, mientras que para los demás (estadios bajos) fue casi nulo.

El tercer estudio fue en una zona montañosa con alta incidencia de cáncer gástrico y mucha infección por H. pylori (80%).
🔸 Siguieron a 93 pacientes durante 12 años.
🔸 Todos los casos de cáncer nuevos aparecieron en los que ya tenían gastritis OLGA III/IV.

Qué implica clínicamente

• Si un paciente tiene OLGA III o IV, se puede detectar la progresión hacia cáncer en una etapa muy temprana, cuando aún se puede tratar con resección endoscópica (quitar solo la parte afectada del estómago).
• Por eso, estos pacientes deben estar en programas de vigilancia activa (endoscopías periódicas).

H. pylori y limitaciones del tratamiento

• Aunque el H. pylori está fuertemente asociado con la gastritis atrófica avanzada,
  👉 erradicarlo no siempre revierte el daño si la mucosa ya está muy atrofiada o hay cambios precancerosos.

•   Además, la erradicación es menos efectiva en hombres y personas mayores con lesiones ya establecidas.

Importancia del enfoque integral

La estadificación histológica (OLGA/OLGIM) por sí sola no basta.
Debe combinarse con:

• Antecedentes familiares (por ejemplo, cáncer gástrico en familiares directos),
• Serología (anticuerpos, marcadores),
• Endoscopía (evaluar visualmente la mucosa).

Así se diseña un seguimiento personalizado según el riesgo real del paciente.

Limitaciones del sistema OLGIM

El sistema OLGIM solo mide metaplasia intestinal (MI), pero no evalúa la pérdida glandular total (atrofia).

• Por eso, usar solo OLGIM puede subestimar el riesgo: algunos pacientes con daño severo (sin tanta metaplasia visible) quedarían fuera de los programas de vigilancia, aunque sí necesitan seguimiento.

En resumen: OLGA es más completo para evaluar el riesgo de cáncer, porque considera toda la atrofia, no solo la metaplasia.

Conclusión general

Una buena estadificación histológica (idealmente OLGA), combinada con otros datos clínicos y endoscópicos, permite:

• Detectar a tiempo quién está en riesgo,
• Iniciar tratamientos o resecciones precoces,
• Prevenir la progresión a cáncer gástrico.

PERSPECTIVA PARA EL 2020

Enfoque etiológico (causal) de la gastritis

• La Conferencia de Consenso de Kioto (2020) propuso que la clasificación de la gastritis debe basarse en su causa (etiología), no solo en la apariencia histológica.

• Causas ambientales: Helicobacter pylori (la más común).
• Causas del huésped: autoinmunidad, por ejemplo en la gastritis autoinmune.

Ambas pueden producir atrofia de la mucosa gástrica, que es el punto crítico porque la atrofia es la antesala del cáncer gástrico.

La atrofia como eje central

La transformación atrófica puede adoptar diferentes formas histológicas (metaplasia intestinal, metaplasia pseudopilórica, etc.).
Todas se pueden puntuar con escalas histológicas (como OLGA u OLGIM), y además pueden producir cambios funcionales medibles, por ejemplo:

• Alteraciones en la secreción de ácido.
• Cambios en niveles de pepsinógeno o gastrina (que sirven como marcadores serológicos para estimar el grado de atrofia sin biopsia).

También mencionan que la microbiota gástrica cambia cuando hay atrofia, y esos nuevos microorganismos podrían favorecer el desarrollo de cáncer (efecto copromotor).

Validación del sistema OLGA

• En países occidentales, el sistema OLGA ya ha demostrado ser fiable para predecir el riesgo de cáncer asociado a la atrofia.
• Las evaluaciones endoscópicas complementarias (con tecnologías de imagen avanzadas) también pueden ser útiles, pero aún necesitan validación clínica con estudios grandes y reproducibles.

👉 En otras palabras: la histología sigue siendo el estándar, pero la endoscopía podría ganar terreno en el futuro.

Mirada a futuro

• Los autores ven venir un enfoque multidisciplinario, que combine:

• Diagnóstico etiológico (saber la causa: H. pylori, autoinmune, etc.),
• Estadificación histológica (OLGA/OLGIM),
• Evaluación endoscópica,
• Biomarcadores serológicos,
• Y manejo personalizado según el riesgo.

• 📈 Meta final:
  Prevenir el cáncer gástrico combinando prevención primaria (evitar o erradicar H. pylori) y prevención secundaria (vigilar y tratar a quienes ya tienen atrofia).
• Así, se podría reducir significativamente la carga mundial del cáncer gástrico, que sigue siendo la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo.