Trabajo práctico: Proceso de Atención de Enfermería

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           Facultad de ciencias de la Salud.

                 Escuela de Enfermería.

Carrera de Licenciatura de Enfermería.

Primer Ciclo.

Segundo Año, primer cuatrimestre.

Directora de la carrera: Mg. Prof. María Teresa Ricci.

Director asociado: Mg. Prof. Dante Rubén Gasco.

Cátedra: Enfermería general l

Docente: Prof. Lic. Cardozo Santiago

Trabajo práctico: Proceso de Atención de Enfermería

Estudiante: Gómez Marcela.

Matricula: 23277

Comisión: 4.95

                    Fecha de entrega: 26/05/18

Introducción.

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia.

Índice

1. Valoración, Datos generales del paciente
2. Relato, presentación del paciente
3. Antecedentes personales
4. Indicación Medica
5. Examen físico
6. Necesidades alteradas del paciente según el patrón de la NANDA
7. Diagnósticos de enfermería
8. Plan de Cuidados
9. Farmacología
10. Anexo

El siguiente proceso de atención de enfermería fue realizado en la Clínica de Los Virreyes, en el servicio de Unidad Coronaria.

Valoración

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NONBRE: J.C

SEXO: Masculino

EDAD: 26 años

EST CIVIL: Casado

RELIGION: Católica

LUGAR DE NACIMIENTO: Buenos Aires, Capital federal

PESO Y ALTURA: 55kg, 1mts 70cm

GRADO DE INTRUCCION: Secundario incompleto

OCUPACION: Empleado

DOMICILIO: CABA; Mataderos

GRUPO FAMILIAR: Esposa y 2 hijos en edad escolar.

RELATO

Paciente masculino de 26 años de edad con antecedentes de 1) HTA diagnosticada hace 5 años, 2) Signos de  desnutrido, 3) Disección aórtica tipo B con implante de Endoprotesis en el Cayado de aorta descendente torácica y abdominal, 4) apendicetomía en la infancia, 5) ACV Cerebelozo,  6) Infección de partes blandas, 7) Neumonía

Paciente que ingresa al serviocio derivado de otra institución con diagnostico medico de Disección Aortica tipo B, ya tratado en 2 oportunidades, en  contexto de paciente que inicia hace 5 días aproximadamente dolor lumbar y fosa iliaca derecha intenso 10/10, presenta fiebre con evolución de 48hs, se realizan estudios complementarios, ECG, radiografía de tórax, ecografía de abdomen, laboratorio, hemocultivo x 3, Urocultivo y sedimento urinario, Minibal y Esputo

El día 11/05/15 evoluciona con aumento de fiebre, disnea en reposo, insuficiencia respiratoria, hipotensión. Con requerimiento de inotropicos y VNI

Se realiza tac de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral y e.v, hemocultivos positivos por SAMR y Estafilococo Aureus. Minibal bacilo gram negativo. Esputo diag probable Neumonía

VEDA + Colocación de K 108 con sedación. En esófago se observa orificio de 8-10mm de diámetro, posible fístula esófago- traqueal.

Cirugía general: Cirugía de esofagoctomia + gastrostomia y yeyunostomia para alimentación

Ecopleura, derrame pleural leve con Atelectasia.

Ecocardiograma: Derrame pericardico  severo, punción pericárdica  y drenaje.

Diagnostico medico shock séptico foco respiratorio, Diseccion Aortica tipo B, Neumonía

En la actualidad  encuentra internado en la cama 10 cursando día 11 de internación en el servicio de Unidad Coronaria, conectado a monitoreo cardiaco continuo, con diag: shock séptico respiratorio se encuentra en  ARM con tubo endotraqueal n°7,5. En posición decúbito supino,  cama a 45 grados,  bajo sedo analgesia,  adaptado modo vcv fio2 al 60% vt 400 peep 7,  pupilas isoconicas, Glasgow 0/15. CSV, normocardico 84 por min, ritmo cardiaco sinusal, con tendencia a la hipotensión arterial  90/40mg,  tam 46, sat 99%, febril 38°C. Acceso venoso central bilumen en yugular derecha, con PHP a 28gts x min + ATB endovenosos, con requerimiento de inotopicos, Noradrenalina 16 mg en 250ml de  D/A 5% a 0.2 gamma/Kg/ Min , Dobutamina 500mg en 250ml de D/A al 5 % a 10 gammas/Kg/Min por lumen proximal, perfundiendo por lumen distal Fentanilo 3 amp en 250ml de D/A al  5%  a  11ml/h // Midazolam 5 amp en 250ml de D/A5% a 11ml/h, sonda vesical permeable diuresis ++ escasa concentrada.

Drenaje pericardio  con debito hematico 200ml aprox en el turno, bolsa de iliostomia en esófagostoma con débito de saliva.

Yeyunostomia para medicación y alimentación y drenaje de en gastrostomia

Antecedentes personales

1. Disección Aortica tipo B diagnosticada en el año 2011
2.  Endoprotesis en el Cayado aorta descendente toráxico y abdominal.
3. ACV cerebeloso (infarto cerebeloso).
4. Hipertensión arterial  diagnosticada hace 5 años.
5. Desnutrición.
6. Infección den partes blandas
7. Angioplastia e implante de stent  segmento distal de Endoprotesis Aorta torácica

Indicación Médica.

• PHP a 21gts x min alternado S.F / D/A al 5% + 1 amp de clk  + 1amp de magnesio en cada fcos
• //D/A al 5% 250ml + Noradrenalina 16mg a reg goteo
• //D/A  al 5% 250ml + DBT 500mg a reg goteo
• //D/A al 5% 250ml + Midazolam 5 amp a reg goteo
• //D/A al 5% 250ml + Fentanilo 3 amp a reg goteo
• Anfotericina B 150mg en 500ml de D/A al 5% a pasar en 4hs
• Vancomicina 1gr cada 12hs
• Imipenen 500mg cada 12hs
• Colistin 100mg cada 8hs
• Ranitidina 50mg e.v cada 8hs
• Furosemida: 1 amp cada 6hs
• Control de signos vitales, Diures y Drenajes por turno
• Cabecera a 45°

Examen Físico

·        Estado general: Pte joven, normo lineo, no deambula. Guarda decúbito dorsal pasivo, Cabellos de buena implantación y distribución normal, uñas con estrías longitudinales, no onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No presentas manchas, ni cicatrices, seca. Tejido celular subcutáneo integro, adelgazado.