FASE DE VALORACIÓN

...

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: A.M.M.B….Fecha de Nacimiento 08/11/2014 .Edad 1año 05meses.

Fecha de ingreso al servicio…23/04/2016…Hora.…09:00AM,,,Persona de Referencia: Madre…..Telf.: …..……....…

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio (X) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

Peso: ..6.400KG..... Estatura: ……69 cmt….. P.A: …………….……...…….. F.C…108x”………..…… Tº:36.8

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar/Amigo (X) Otro ( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )

Cirugías: Si ( ) No (X)

Especifique: ………………………………………..……………………………...………

Fecha: ………..………...

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y Síntomas: ……………………………………………………………………….………………………………………

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS

---------------------------------------------------------------

Dimensión biológica

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión;

Cambio de peso durante los últimos 6 meses…Si (x) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x)

Dificultad para deglutir: Si ( ) No (x)

Regurgitación (x) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Nauseas (x) Pirosis ( )

SNG: Si ( ) No (x), Alimentación (x) Drenaje ( )

Abdomen: Normal ( ) Distendido (x) Doloroso (x)

Drenaje: Si ( ) No (x)

Características ( )

Comentarios adicionales: Madre refiere mi hija no tomo leche materna porque no tuve leche y no pude darle formula porque no tenía dinero para comprarlo solo se alimentó de quaker te, quinua.

Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x) Prótesis ( )

Mucosa oral intacta ( ) Lesiones ( )

Comentarios: …mucosa oral seca…

clase 4: Metabolismo

Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida (x) con Hematoma ( ) Ictericia ( )

Antecedentes familiares de;

Obesidad ( ) Diabetes ( )

Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( ) C ( )

Problemas congénitos: si ( ) no (x)

Comentarios:--madre niega complicaciones post parto.

Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( )

Succión ( ) Ictericia ( ) Deglución ( )

Comentarios: …………………………….

Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1: Función urinaria

Hábitos Vesicales: normal

Frecuencia: 4 veces al día.

Disuria( ) Retención( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )

Pañal (x) Sonda ( ) Fecha de colocación……………...

Colector ( ) Fecha de colocación……………...

Comentarios…………………………………………

Clase 2: Función Gastrointestinal

Hábitos Intestinales: normal

Numero de deposiciones por día: 1 vez

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )

Características: escasas semi duras.

Estreñimiento ( ) Ostomía ( )

Calambres ( ) distención abdominal (x) cirugía abdominal ( ) intolerancia alimentaria ( )

Comentarios………………………………………………………….

Clase 4: Función Respiratoria

Respiración: Oximetría de Pulso (97%)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No (x)

Tipo: …..…………….

Cianosis ( ) Taquicardia ( )

Secreciones: Si ( ) No (x)

Características: …………………….

Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular: Normal (x)

Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ( )

Tubo Orofaringeo ( ) Tubo Endotraqueal ( )

Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de Sueño…12 hrs……Se despierta Temprano ( )

Sueño: