Historia clínica psicológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE FILIACIÓN :

Nombres y Apellidos:

Sexo :

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Dirección Domiciliaria:

Grado de Escolaridad:

Informante:

Grado de parentesco:

Fecha de Evaluación.

Examinador :

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Descripción detallada del problema por el que se acude a consulta (no se deben incluir rotulaciones o diagnósticos previos).

Criterios para tomar en cuenta en la descripción del problema actual:

1. Tiempo de inicio
2. Forma inicial como se manifiesta el problema
3. Síntomas o signos principales
4. Acciones tomaron:
5. Diagnóstico y Tratamientos:  (especificar)

1. HISTORIA FAMILIAR:

1. PADRES:  Viven juntos:                        Motivo de separación:

Si no viviera con los padres con quien vive actualmente:

Nombre del Padre:

Edad:                        Nivel de Instrucción:                                 Ocupación:          

Enfermedades que padece:

Nombre de la Madre:

Edad:                        Nivel de Instrucción:                                 Ocupación:          

Enfermedades que padece:

1. HERMANOS: Número de hermanos:                 

Nombres:                       Edades:                 Ocupación:         

Relación con los hermanos:

Vive con otros miembros de la familia extensa (especificar)- Forma de relación:

1. DINÁMICA FAMILIAR:

Actitudes y expectativas de la familia frente al problema (padres, hermanos, otros familiares)

Armonía familiar:

Hogar organizado (  ) Desorganizado (  ) estructurado (  ) desestructurado (   ) relaciones familiares cordiales (   ) Relaciones familiares donde priman los conflictos (   ) Describir :

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Existen casos similares en la familia:    grado de parentesco:  edad:      recibe tratamiento:      Especificar

Existe algún caso de: Autismo -TEA (  ) Discapacidad Intelectual (   ) Síndrome de Down (   ) Esquizofrenia (     )  Alcoholismo (   ) Drogadicción  (   ) Trastorno de personalidad (   )  Trastornos convulsivos  (    ) otros (especificar):

1. HISTORIA PERSONAL:

Desarrollo Pre- Natal:

Edad de la madre al nacer:     Deseado por le padre:   deseado por la madre:  Relación entre los padres durante la gestación:   Problemas de emocionales de la madre durante la gestación:    Intentos de abortivos:  Accidentes y enfermedades durante la gestación:

Desarrollo Perinatal:

A los cuantos meses nació:   Tiempo aproximado del trabajo de parto (indicar si es madre primeriza o multípara): parto normal o con complicaciones (especificar):  Requirió de inducir el parto, se emplearon agentes mecánicos como: Fórceps, Vacum constrictor, parto por Cesárea.

Desarrollo Posta natal:

Peso:                   Talla:                          Resultado Test de Apgar:

Coloración al nacer:    llanto inmediato:                  Presento anoxia:

Convulsionó al nacer:    

Desarrollo del Lenguaje:

Expresivo:

Edad en la que: Balbuceo, primeras palabras (holofrase), emplea frases ( combinaciones de palabras), oraciones.

Comprensivo:

Edad: comprende ordenes simples

Desarrollo Motor:

Grueso:

Edad:  En qué se sentó con apoyo y sin apoyo, gateo, que se puso de pie, camino con apoyo y sin apoyo, subió escaleras alternando pies, monto un triciclo, bicicleta.

Fino:

Edad: En qué tiene enganche, agarre, pinza trípode, y pinza fina (ver anexo 1)

Presenta alguna dificultad actualmente: