MODELO HISTORIAL PSICOSOCIAL

...

Condición

√

Parentesco

Psicosis

Suicidio

Depresión

Trastornos de ansiedad

Retardo mental

Hiperactividad

Problemas de aprendizaje

Epilepsia y/o convulsiones

Problemas del comportamiento

Problemas neurológicos o neurodesarrollo

Alcoholismo

Abuso/ dependencia de drogas

Otra enfermedad física

Especifique: _____________________

- Patrón de Relaciones Interpersonales: (Con amistades, familiares, figuras de autoridad, relaciones íntimas, otros)

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- Historial de Abuso de Drogas:

A. ¿Utiliza o ha utilizado drogas/alcohol? Sí _______ No _______

De ser afirmativo, indique cantidad, frecuencia y edad de uso

Nombre de droga

Cantidad

Frecuencia

Edad de comienzo

- Historial Sexual: (Indique qué experiencias han afectado su desarrollo o funcionamiento sexual, experiencias positivas y negativas: NO limite su intervención a indagar sobre abuso sexual)

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- Historial de Trabajo: (Indique las experiencias de trabajo más significativas)

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- Estatus Mental General: ( Favor de utilizar el dorso, sí es necesario)

Área a evaluar:

Adecuado

Inadecuado

Vestimenta

Aseo

Postura

Contacto Visual

Tono de voz

Capacidad de entender

Capacidad de atención y concentración

Memoria

Capacidad de juicio

Capacidad de introspección

Orientación: tiempo, lugar y persona

Conducta: Nivel de actividad psicomotora: pasiva ____ activa ____ adecuada____

Actitud: cooperadora_____ reservada_____ receptiva______agresiva ______

oposicional______ impulsiva______ demandante_____ desafiante______

Estado de ánimo: (talante) eutímico (normal) _______ deprimido_______

eufórico/expansivo ____triste ____ disfórico ____ ansioso ____alegre ____

irritable ____

Afecto: congruente con el contenido ____ embotado ____ lábil ____ restringido ____

variable ____

Pensamiento: lógico _____ coherente _____ relevante _____ organizado _____

ilógico _____ incoherente _____ irrelevante _____ desorganizado _____

Contenido del pensamiento: ideas suicidas _____ ideas obsesivas _____ ideas homicidas ____ delirios ____ ideas de desesperanza ____ ideas extrañas____ ideas de persecución ____ ideas de grandeza ____ celotípico ____ rumiaciones ____

Memoria remota: adecuada _____ menoscaba _____

Memoria inmediata: adecuada _____ menoscaba _____

Capacidad de pensamiento: usa lenguaje abstracto _____ vocabulario simple______ muestra comprensión del lenguaje _____ denota poseer rico vocabulario ______ se perciben limitaciones o deficiencias cognoscitivas _____ denota comprensión _____

Lenguaje: simple _____ concreto _____ tangencial _____ circular ______

Percepción: niega alucinaciones ______ auditivas _____ táctiles ______

visuales ______ olfativas ______

Cometarios:

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