AHERENCIA AL TRATAMIENTO

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HIPOGLUCEMIA

Representa un síndrome heterogéneo, un epifenómeno secundario a una amplia variedad de entidades nosológicas que, en ciertos individuos, puede producir elevada morbimortalidad. Debido a qué la hipoglucemia tiene un carácter heterogéneo, proteiforme y produce manifestaciones inespecíficas y episódicas, ocasiona diversas dificultades diagnosticas y terapéuticas.

El enfoque clínico de las hipoglucemias, principalmente en la población diabética, se ha enriquecido sustancialmente a través del aporte científico proveniente de fuentes y aspectos de carácter heteróclito como, entre otros:

- La investigación de la fisiología de la contra regulación hipoglucemica: por ejemplo, clamp hipoglucemico.

- Los grandes estudios multicentricos intervencionistas en población diabética: por ejemplo, Diabetes Control and Complications Trial, DCCT.

- El descubrimiento de alteraciones genéticas causantes de ciertos sindromes hipoglucemicos: por ejemplo, hiperinsulinismo congénito.

La glucemia es el resultado final del balance entre la producción endógena de glucosa y su aporte exógeno, y su consumo. El periodo posabsortivo se desarrolla cerca de cinco horas después de la ingesta aunque usualmente se lo denomina estado de ayuno nocturno que dura 10 a 12 hs. Durante este periodo , el balance entre el consumo y la producción de glucosa es neutro, por lo cual la glucemia se mantiene estable. En condiciones de ayuno nocturno, el consumo y la prodcuccion de la hexosa, en adultos normales, corresponde a 1.8 – 2.6 mg/kg/min. El SNC utiliza 60% de la glucosa producida y el resto es consumida por los eritrocitos, la medula renal, el tejido adiposo y el musculo. El hígado es el principal responsable de la producción endógena de glucosa durante el ayuno, mientras que los riñones en este periodo, solo producen y emplean 5 – 10 % de la glucosa. Sin embargo, durante la hipoglucemia, 40% de la liberación de glucosa estimulada por via adrenérgica se produce a partir de la gluconeogenesis renaly, tras 3 horas de estimulación simpatica, la mayoría es de origen renal. Si el ayuno nocturno supera las 18 – 24 hs, la glucosa se produce esencialemnte por medio de la gluconeogenesis hepática, mientras que tras un ayuno nocturno habitual de 10 – 14 hs, la gluconeolisis hepática es mas importante. Esta ultima, sin embargo, en el mejor de los casos, solo puede cubrir unas 8 hs de ayuno, ya que las reservas de glucógeno corresponden a 25 – 130 gr, y la cantidad de glucosacelular y del liquido extracelular es de 15 – 20 gr. Luego de 24 hs de ayuno, la gluconeogenesis se convierte en la única fuente de glucosa. Puesto que los aminoácidos representan la principal fuente para la gluconeogenesis, durante el ayuno prolongado se produce un significativo catabolismo de las proteínas estructurales del tejido muscularesqueletico. Existe, al mismo tiempo, una supresión casi total del consumo de glucosa en grasa y musculo. A su vez, la cetogenesis incrementa la concentración de cuerpos cetonicos en tejidos cerebrales, lo cual compensa el déficit de glucosa, ya que disminuye en un 50% el consumo de glucosa en el cerebro y reduce también la gluconeogenesis y el catabolismo proteico.

Tras la ingesta de alimentos, la absorción de glucosa supera en más del doble a su producción endógena, dependiendo del ritmo de digestión y absorción y del contenido glucidico de la ingesta. Se produce, al mismo tiempo, una aceleración importante en el consumo tisular de glucosa, especialmente en musculo, hígado y grasa.

SINTOMATOLOGIA DE LA HIPOGLUCEMIA

En individuos normales, cuando la glucemia comienza a descender, ya a niveles de 70 mg/dl, se observa activación de las hormonas contra reguladoras glucagón y adrenalina, seguida de la aparición de los primeros síntomas hipoglucemicos a 58 mg/dl.

Clásicamente, las manifestaciones clínicas de las hipoglucemias se dividen en dos tipos: neurogenico o de alerta, y neuroglucopenico.

Una miridia de síntomas neurogenicos (por ej: temblores, palpitaciones, sudoración) alertan al individuo sobre la presencia de un peligro inminente y es por eso que también se los denomina síntomas de alerta.

DIAGNOSTICO DE HIPOGLUCEMIA

Debido a que es un síndrome biológico heterogéneo, de presentación episódica, integrado por síntomas y signos inespecíficos que exhiben gran variabilidad interindividual e intraindividual, su sospecha y su diagnóstico pueden ser difíciles. El diagnostico no puede recaer solo en la presencia de síntomas y signos sugestivos de hipoglucemia. Se deben analizar conjuntamente, glucemia y manifestaciones clínicas sugestivas de hipoglucemia. Desde un punto de vista puramente teorico, la hipoglucemia podría definirse como un valor por debajo de dos desviaciones estadar de la glucemia de ayuno nocturno en individuos sanos, de comparables contexturas y habitos dietarios. De todas maneras, a los fines practicos, se elige un nivel glucémico diagnostico que difiere según distintos autores. Esto es arbitrario y fuente de conflictos. En ciertos sujetos normales, especialmente en mujeres y niños, luego de la ingesta de glucosa, la concentración plasmática venosa puede ser inferior a 65 mg/dl, acompañada de síntomas leves y autolimitados. Individuos con hiperglucemia crónica pueden tener manifestaciones hipoglucemicas con valores de glucemia normales o elevados, y lo contrario puede acontecer en pacientes diabéticos con hipoglucemias recurrentes.

Lamentablemente, estos aspectos condicionan la falta de acuerdo acerca de cual es el valor de glucemia para diagnosticar hipoglucemia. A grandes rasgos, luego de un ayuno nocturno habitual de 10-12 hs, valores comprendidos entre 50 – 70 mg/dl inducen la sospecha de hipoglucemia y los valores inferiores a 50 mg/dl confirman la hipoglucemia (DCCT, Diabetes Control and Complications Trial).

CLASIFICACION DE LA HIPOGLUCEMIA

De manera general, existen diversas formas de clasificar las hipoglucemias:

- De acuerdo al momento de aparición: hipoglucemia posabsortiva o pospandrial.

- Según la fisiopatología: asociada o no a hiperinsulinismo.

- De acuerdo a la presencia de enfermedades preexistentes.

Hipoglucemias en diabetes

La American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia