¿Cuándo iniciar la Hemodiálisis?

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Observación: En las ecuaciones predictivas, se aconseja especificar el resultado numérico sólo si el FG

- Peso corporal extremo.

- Alteraciones importantes de la masa muscular.

- Insuficiencia renal aguda.

- Embarazo.

- Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.

6) Tattersall propuso en 1995, el uso de la fórmula Kt/V, basada en el modelo cinético de la urea, como parámetro que nos permitiera conocer la eficacia de la diálisis o el mejor momento para su inicio [14]. Es fácil determinarlo, para lo cual hay que conocer la eliminación diaria de urea para calcular su aclaramiento (K), el volumen de su distribución (V) de acuerdo con las fórmulas de Walton y aplicar el tiempo (t) en minutos, que en caso de prediálisis se refiere al semanal. En dicho estudio se observó una mejor correlación con la hospitalización o mortalidad que con los parámetros clásicos, aunque únicamente se correlacionaba con el nPNA (proteina catabolica normalizada) como parámetro nutricional.

Por haberse demostrado correlación entre sus resultados en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, se aconseja la media aritmética del Curea y Cr, el MDRD-7 o como más práctico el Ccr corregido por la superficie corporal a mL/min/1,73 m².

R-Kt/V = Curea × 10.080 min/sem/Agua Corp.

Ccr / Curea = Ccr + Curea / 2 (mL/min/1,73 m²).

Criterios de inclusión en diálisis de pacientes.

De acuerdo con las normas DOQI, la decisión de iniciar diálisis puede basarse en el Kt/V junto con una evaluación nutricional y estado clínico del paciente. El inicio puede posponerse con Kt/V por debajo de 2.0 por semana, en pacientes con peso estable, nPNA > 0,8 y sin signos clínicos de uremia. Sin embargo, la relación entre Kt/V y nPNA y situación nutricional al comienzo de la diálisis puede no ser la misma en diferentes poblaciones [16-20].

Se ha sugerido que el inicio por juicio clínico combinado con criterios basados en el estado nutricional (nPNA) puede ser más valorable que una decisión basada solamente en la medida del Kt/V.

La tendencia a adelantar el inicio de diálisis está sólo parcialmente fundamentada en las principales guías de práctica clínica, cuyas recomendaciones se han mantenido en términos de ambigüedad calculada. Tanto las guías norteamericanas [20] como europeas [21], y también las españolas [22], recomiendan considerar el inicio de diálisis por debajo de 15 ml/min de FG, siempre y cuando exista una indicación positiva (síntomas o complicaciones). Las guías canadienses amplían el margen hasta los 20 ml/min [23], mientras que las australianas, más conservadoras, rebajan la frontera hasta los 10 ml/min [24]. Todas las guías anteriores (salvo las canadienses, que no establecen una recomendación específica) sí sugieren iniciar directamente Terapias de Sustitución Renal (TSR) en la frontera de los 6 ml/min, aun en ausencia de síntomas o complicaciones. Con mayor o menor énfasis, todas apoyan también la conveniencia de iniciar diálisis más precozmente en subgrupos de riesgo, incluyendo ancianos, diabéticos y pacientes malnutridos.

Podemos resumir que en la nefrología actual, comenzar la diálisis con un FG superior a 15 ml/min representa un inicio precoz, mientras que hacerlo por debajo de 6 ml/min no lo es en ningún caso. Queda una amplia zona intermedia de desacuerdo que, probablemente, se pueda considerar de inicio precoz sólo en pacientes de bajo riesgo y que comienzan TSR de manera programada y sin síntomas o complicaciones. Una clasificación de este tipo resulta poco práctica, y muchos estudios obvian hoy día la expresión inicio precoz y optan simplemente por estratificar el FG de inicio para realizar sus análisis.

Criterios de inclusión en diálisis de pacientes sintomáticos.

Existen identificadas un grupo de causas fundamentales, las cuales determinan un criterio de diálisis en pacientes:

- Insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento.

- Hipervolemia sin respuesta a diurético

- HTA resistente/acelerada

- Acidosis o hiperpotasemia no controlables.

- Deterioro del estado nutricional.

- Encefalopatía/neuropatía.

- Síntomas urémicos.

En los últimos años la decisión de entrar un paciente a diálisis está basada fundamentalmente en el deterioro del estado nutricional que presente [25]. Con la disminución del GFR a 25-50 mL/min, los pacientes tienden a reducir su ingesta proteica, lo que propicia, a medida que disminuye la función renal, a un deterioro del peso, masa grasa, albúmina y transferrina [26-28]. Un inicio precoz de diálisis, posiblemente pueda prevenir o incluso revertir este deterioro nutricional [29,30].

La relación entre la ingesta de proteínas y la función renal [31] cada vez es más seguida por los nefrólogos. Las fórmulas que mejor indican el GFR incluyen parámetros nutricionales como la albúmina sérica [32] y la eliminación urinaria de urea [9]. Una pobre ingesta proteica o energética pueden disminuir levemente los niveles de albúmina, y adicionalmente pueden verse influidos por factores no nutricionales, como inflamación, estrés, hidratación, pérdida de albúmina por peritoneo u orina y acidosis. Valores bajos de albumina (

La malnutrición es típica en los pacientes con IRC y la hipoalbuminemia es un indicador claro de la futura mortalidad, cuando está presente tanto al inicio de la diálisis así como durante la misma [36-41].

Las recomendaciones de DOQI son comenzar la diálisis cuando el nPNA es menor de 0,8 g/kg/día, cifra a la que se llegó en relación con estudios en pacientes en diálisis peritonial ambulatoria, en los que se observó que un Kt/V de 2.0, se correspondía con un nPNA de 0,8 [42].

Aun cuando utilicemos un criterio de nPNA como parámetro de inicio de diálisis, no se debe dejar de valorar el estado nutricional del paciente. La presencia de síntomas tales como la anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, disminución de la ingesta calórica/proteica, disminución de la masa corporal, disminución de la albúmina o del estado nutricional son factores que influyen