HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

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- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

- Descripción General

1. Apariencia general.

2. Conducta y actividad motora.

3. Actitud hacia el examinador.

- Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).

- Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).

2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.

3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).

- Alteraciones perceptivas

1. Alusinaciones o ilusiones.

2. Despersonalización y desrealización.

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- Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que más maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.

Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración.

- Orientación

1. Tiempo.

2. Lugar.

3. Persona.

- Memoria

1. Remota (años).

2. pasado reciente (meses).

3. Memoria reciente (días).

4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).

- Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

- Juicio crítico

Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.

- Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

- Confiabilidad

Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

- OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

- Exámen físico.

- Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.

- Entrevista con familiares y amigos.

- Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.

- Pruebas especializadas.

- EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

EJE III. Problemas médicos.

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).

- DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

- PRONÓSTICO

- PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

- NOTAS EVOLUTIVAS

- FIRMAS