Unidad 1: Traumatismos y quemaduras

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vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía)

Cricotiroidotomía Quirúrgica

La cricotiroidotomía quirúrgica es efectuada practicando una incisión en la piel que se extiende a través de la membrana cricotiroidea. Puede utilizarse una pinza hemostática curva para dilatar la apertura e introducir un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de calibre pequeño (de preferencia de 5 a 7 mm). Cuando se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Siempre se deberá estar alerta ante la posibilidad de que el tubo pueda desplazarse. Especialmente en niños debe tenerse cuidado de evitar daño al cartílago cricoideo, el cual es el único soporte circunferencial de la tráquea superior. Por tanto, la cricotiroidotomía quirúrgica no es recomendable en niños por debajo de los 12 años de edad.

En años recientes, la traqueostomía percutánea ha sido reportada como una alternativa a la traqueotomía abierta. Este no es un procedimiento seguro en la situación de trauma agudo debido a que el cuello del paciente debe hiperextenderse para posicionar adecuadamente la cabeza y realizar el procedimiento en forma segura. La traqueotomía percutánea requiere del uso de una guía de alambre grueso y de un dilatador filoso o de una guía alámbrica y múltiples dilatadores. Esto puede ser peligroso y / o consumir mucho tiempo, dependiendo del tipo de equipo que se utilice.

Ventilación Jet Translaríngea

La ventilación translaringea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación retrógrada, cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a una vía aérea segura (16). Lo más rápido es insertar un catéter en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar al paciente y proceder con la vía aérea definitiva. Se realiza una punción con uno de los trócares de los equipos disponibles en el mercado en la membrana cricotiroidea en 45° hacia caudal y se conecta a una fuente de alto flujo de oxígeno. Tiene el problema de la retención de CO2 del paciente. Sin embargo esto se puede manejar manteniendo una relación inspiración/expiración de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la vía aérea. Dentro de sus complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutáneo.

Las indicaciones de la intubación endotraqueal son:

- la parada cardiorrespiratoria

- la obstrucción aguda de la vía aérea

- la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria

- la incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales

- la necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.

Tecnica intubacion orotraqueal:

Instrumental

Ø Laringoscopio : Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango que contiene las pilas, y la pala con una fuente de luz colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto eléctrico. Las palas pueden ser rectas o curvas.

Ø Tubo endotraqueal : El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible.

Ø Fiador : Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo.

Instrumentación adicional

Ø Jeringa de 10 mL para inflado del manguito

Ø Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta

Ø Sistema de aspiración

Ø Cánula orofaríngea

Ø Sistema mascarilla-ambú

Técnica

La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es más usada.

Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un enfermo consciente se procederá a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicación. Para conseguir una visualización directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la tráquea. Para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello

Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo.

Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si utilizamos la pala curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta habrá que colocar la pala sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posición adecuada, se desplazará hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el plano horizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo.

Posteriormente con la mano derecha, se cogerá el tuvo orotraqueal, previamente lubrificado en su extremo, y se introducirá entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis.

Se avanzará el tubo hasta la desaparición del nuemotaponamiento. Si por las características de la glotis (intubación difícil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador colocándolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma