ENTREVISTA A LOS PADRES PARA LA ATENCION Y VALORACIÓN DEL ADOLECENTE.

...

Describir el motivo de divorcio y las circunstancias que involucren este hecho. __________________________

Número de hermanos:

Nombre

Edad

Ocupación

Escolaridad

Vive alguien más con la familia y relaciones con el niño:

Cómo se relaciona el padre con el hijo: _______

_________________________________________________________________________________________

Cómo se relaciona la madre con el hijo: ______________________________

Cómo se relaciona con los hermanos: ______________

_________________________________________________________________________________________

Cómo se relaciona con los abuelos:____________________________________________________________

3. HISTORIA DEL DESARROLLO

ANTECEDENTES PRENATALES

Edad de la madre en este embarazo: No. Del embarazo:

Embarazo planeado:

Posible aborto:

Estado físico de la madre durante el embarazo: _______________

Problemas: _______________

Infecciones:

Traumatismo:

Rayos X:

Incompatibilidad RH:

Desnutrición:

Fármacos:

Antecedentes perinatales:

Duración del embarazo:

Características del parto:

A término: Rápido: Traumático: Prematuro:

Cesárea: Factor RH: Prolongado:

Fórceps: Anestesia: De que tipo:

Cursos Psicoprofilactico: _____________ Parto inducido: Parto al nacer:

ASPECTOS PERINATALES:

Peso al nacer:______________ Talla:_______________________ Color:

APGAR:___________________________ Test de Silverman-Andersen:__________________________

Lloro inmediatamente: Si: ___ No: _______ Hipoxia: _____

Posición del niño al nacer:

Complicaciones en el niño o en la madre:

Lugar y personas que lo atendieron: _______________

Observaciones:

_______________________________

ANTECEDENTES POSNATALES

Fecha de parto: _____________________ Fecha de nacimiento esperado:____________________________

Incubadora: Cuánto tiempo:

Terapia intensiva: ______________________________________________

Enfermedades: ______________________________________________

Vacunas y reacciones: _______________________

Traumatismo:

Intervenciones quirúrgicas y reacciones del niño:

ALIMENTACIÓN

Materna: Biberón: Gotero: Otra:

LACTANCIA

Hubo buena succión: No________ Si_______ Buena deglución Si No _____

Razón por la cual la alimentaron fue artificial:

A qué edad fue el destete:

Reacción que tuvo el niño y que método utilizó:___________________________________________________

Cuando empezó a tomar alimentos sólidos:

Alimentación actual:

Tiene buen apetito: Si No Dificultades:

Horario de alimentos: Veces al día:

Sabe utilizar cubiertos: Come el niño con toda la familia:

Sistema que utiliza para hacerlo comer:

Observaciones:

HÁBITOS DEL DORMIR.

A qué hora se acuesta normalmente: Se levanta:

Con quien duerme:

PROBLEMAS AL DORMIR

Insomnio: Inquietud: Terrores: ________ Habla: ________ Grita:_________

Camina dormido: Miedo a dormir solo:

Cuesta trabajo que el niño se vaya a dormir:

Observaciones:

DESARROLLO PSICOMOTOR

A qué edad:

Sostuvo la cabeza: Se sentó: _ _______

Se paró: Gateó:

Caminó:

Su cuerpo presento movimientos bruscos y sacudidas:

Trata de coger objetos con precisión:

LATERALIDAD

Diestro: Ambidiestro: Zurdo:

LENGUAJE.

A qué edad: Sonrió: ________ Balbuceo: Vocalizo: _________________

Dijo claramente sus primeras palabras:

Comenzó