CUESTIONARIO SOBRE REACCIONES ADVERSAS

...

c. Párpados g. Mandíbula k. Barbilla o. Otros:_________

d. Abajo de los ojos h. Manos l. Uñas de las manos

2. ¿Qué clase de problema ha experimentado? (MARCAR CON UN CIRCULO TODOS LOS QUE APLIQUEN).

CARA:

a. Espinillas negras f. Enrojecimiento k. Demasiado grasa

b. Manchas g. Escozor l. Ronchas

c. Ardor h. Hinchazón m. Espinillas

d. Protuberancias bajo la piel i. Salpullido, urticaria n. Otros:___________

e. Comezón j. Demasiado seca

OJOS:

a. Ardor c. Enrojecimiento e. Hinchazón

b. Comezón d. Escozor f. Otros:____________

CUERPO: (POR FAVOR DESCRIBA LA CONDICION Y EN QUE PARTE OCURRIO)

3. ¿Por cuánto tiempo usó los productos antes de tener este problema?

2 semanas

4. ¿Qué actitud tomó cuando ocurrió esto? (MARCAR CON UN CIRCULO)

a. Continuó usando los productos Mary Kay.

b. Descontinuó el uso de algunos de los productos Mary Kay (CUALES DE ELLOS)

c. Suspendió el uso de todos los productos Mary Kay.

d. Otros:_

5. Cuando usted dejó de usar los productos, ¿mejoró su condición?

a. Si b. No

Si mejoró, ¿cuánto tiempo tomó para que ocurriera la mejoría?

E. OTROS FACTORES

1. ¿Cuál es su condición física ahora? (MARCAR CON UN CIRCULO LA QUE CORRESPONDA)

a. Embarazada

b. Está lactando

c. Está tomando anticonceptivos

d. Está tomando otros suplementos de hormonas

2. ¿Ha tenido una experiencia similar antes de usar los productos Mary Kay? (MARCAR CON UN CIRCULO)

a. Si b. No

Si la ha tenido, ¿qué productos estaba usando?____________________________________________________

¿Cuánto tiempo hace?_________________________________________________________________________

3. ¿Ha cambiado algún otro producto (por ejemplo, para el cuidado del pelo, etc.)? Que recuerde no

¿ Ha hecho cambios en su estilo de vida (por ejemplo, viajes, mudanza, trabajo nuevo, etc.)?

a. Si b. No

4. ¿Está tomando o aplicándose algún medicamento con o sin receta para esta condición? (MARCAR CON UN

CIRCULO)

a. Si b. No

Si responde afirmativamente, ¿cuál es el nombre/tipo?_______________________________________________

5. ¿Ha consultado al médico sobre esta condición? (MARCAR CON UN CIRCULO)

a. Si b. No pero voy a ir a la dermatologa

Si lo ha hecho, ¿cuál es su especialidad, dermatólogo, alergista, clínico, etc.?____________________________

¿Cuál es el nombre que le dió a su condición? _____________________________________________________

¿Qué le recomendó el médico ?_________________________________________________________________

6. ¿Estuvo tomando algún medicamento durante el lapso de tres a seis meses antes o durante

el tiempo que ocurrió la condición? De ser así, ¿para qué tipo de condición? (MARCAR CON UN CIRCULO)

a. Si b. No