INFORMACIÓN PERSONAL. HISTORIA CLÍNICA
Enviado por Ensa05 • 30 de Marzo de 2018 • 716 Palabras (3 Páginas) • 570 Visitas
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Sistema nervioso: no refiere alteración de la memoria, conducta o conciencia, no refiere parecías ni parálisis, ni movimientos involuntarios ni alteración en la marcha.
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
P.A: 130/80mmHg. F.C: 82X min F.R: 18Xmin T: 37°C
ASPECTO GENERAL: Paciente femenino de 28 años de edad cuya edad aparente concuerda con la cronológica, en buen estado general, alerta, consiente en tiempo lugar y persona, hemodicamente estable, febril en posición supina.
Piel y anexos: normo térmica no se evidencian equimosis no cicatrices ni otras lesiones.
Tejido celular subcutáneo: De distribución predominantemente abdominal.
Desarrollo Muscular: Normal y adecuado, no presenta malformaciones, no hay presencia de tumores ni de lesiones.
Cabeza: Cráneo normo céfalo, no presenta dolor a la palpación, no presenta lesión, cuero cabelludo bien implantado.
Ojos: Pupilas isocoricas conjuntivas rosada y húmedas, escleras anitericas, no inflamación, movimientos oculares conservados.
Nariz: ausencia de desviación, tabique central normal
Oídos: conductos auditivo externo permeable, no secreciones
Boca: mucosa hidratada, no lesiones, dentadura competa, de tamaños normales.
Cuello: forma cilíndrica, móvil sin presencia de masas ni adenopatías.
Aparato respiratorio:
- Inspección: tórax simétrico, normo líneo, respiración visible de predominio diafragmático con ritmo regular, expansión simétrica de amplitud conservada
- Palpación: sin dolor, vibraciones vocales, sin presencia de masas.
- Percusión: en hemitorax derecho e izquierdo ápices hipersonoros, bases bilaterales hipersonoros.
- Auscultación: murmullo vesicular conservado en ápices, lóbulo medio y basal de hemitorax derecho e izquierdo, sin presencia de ruidos agregados
Aparato cardiovascular.
- Inspección y palpación: sin presencia de masas ni lesiones visibles.
- Percusión: matidez cardiaca.
- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, en focos aórtico, tricúspide, mitral, pulmonar.
Abdomen.
- Inspección: abdomen globoso por útero grávido, presencia de cicatrices por cesárea anterior.
- Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes de intensidad y frecuencias conservada, FCF 138x min.
- Percusión: timpanismos conservado.
- Palpación: situación longitudinal, posición dorso derecho y presentación podálico, al tacto vaginal cuello blando, cerrado leucorrea blanquecina.
Sistema nervioso: paciente consiente lucido orientado en tiempo espacio y persona, función motora de amplitud, energía y destreza conservada. No presenta movimientos involuntarios-
Ayudas Diagnostica
- Ecografía abdominal.
- Hemograma.
- Proteína en orina de 24 horas.
- Urianalisis.
- Creatinina
- BUN.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.
- Embarazo de 37.2 semanas de gestación por ECO de I trimestre.
- Preeclampsia.
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