CIRROSIS-Y-HEPATITIS-FARMACO

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Ahora para los adultos que no tiene clínica de cirrosis, que no tiene un cuadro clínico de cirrosis entonces tiene hepatitis b crónica probablemente activa por ejemplo considerado un criterio para eso el famoso APRI que estamos diciendo entonces el cociente menor o igual que dos para los adultos, pues generalmente éstas pruebas así como el SOFA se validan primero en adultos luego ya para niños a veces no se puede validar de la misma forma y hay que hacer adaptaciones y acá esta la edad que decíamos, pero en personas que tengan más de 30 años decíamos y tengan niveles de ALT , la importancia del ALT persistentemente anormales o elevados que dupliquen por lo menos los niveles basales y alta replicación del virus de la hepatitis b a más de 20000, entonces también hay que hacer tratamiento no importa que el antígeno esté positivo o que esté negativo por eso decíamos la importancia que tiene la edad , la ALT y por supuesto el grado de replicación, no importa si el antígeno se detecta o no se detecta , entonces esa es otra forma, otro criterio , y acá está hablando que no tiene cirrosis . Ahora hay también recomendaciones respecto a que el tratamiento se pueda considerar sólo basado en los niveles de ALT persistentemente anormales, entonces donde no se hace recuento de ADN del virus de la hepatitis b entonces es un poco el valor de la alaninoaminotransferasa como un indicador a tener en cuenta para el tratamiento de la hepatitis B no? , eso lo promueve OMS y por eso enfatizábamos aquí como cuando dice ALT elevado estamos hablando de que está desarrollándose inflamación y/o fibrosis, que la enfermedad está progresando y se sugiere tratamiento y si es un cirrótico todos pues todos deben tratarse, todos los cirróticos con hepatitis b crónica ahí ya no hay discusión ya?, entonces más o menos eso a tenerlo presente para saber cuándo tratar. Lo mismo esta es una referencia un poquito más antigua peor que nos valida un poco lo mismo cuando vemos que el ALT está aumentado habla de tratar.

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Aquí habla un poco más de interferón, que es para Hepatitis B crónica en pacientes jóvenes que no tienen enfermedad asociada, no tienen diabetes, no tienen el síndrome metabólico, falla renal y que siendo adolescentes van a responder más o menos bien al interferón pegilado, que es el que se usa más, el polientilglicol que tiene una mejor disponibilidad y de eficacia algo superior pero el hecho es el mismo, es una referencia más antigua pero te dice lo mismo, que cuando la ALT está elevada a veces la carga lo puede estar el HbeAg puede ser positivo o negativo el tto y en los casos que hay cirrosis la idea es tto, acá incluyo ya hablaba de trasplante pero la idea es el tto. Alguno de los fármacos lamivudina, telbivudina, entecavir, no estaba acá todavía el tenofovir que ha mostrado un poco más de eficacia.

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El cuadro de resumen de lo que acabamos de decir, si hay cirrosis (acá está el criterio de APRI) + el antígeno de superficie positivo se dice ya pues el tto; una hepatitis B crónica + cirrosis es tto. Hay que iniciar la terapia, ahí están los farmacos de elección. IMPORTANTE ACÁ considerar que el TENOFOVIR NO se puede usar en MENORES DE 12 AÑOS por un efecto adverso muy específico que se llama OSTEOMALACIA, produce una desmineralización del tejido óseo, entonces PARA MENORES DE 12 AÑOS ESTÁ EL ENTECAVIR y apartir de los 12 años para arriba ya se puede considerar el tenofovir o el entecavir. La edad, la importancia de la edad, la ALT persistentemente elevada con el recuento de las copias mayor de 20mil, TTO. En los casos de que a pesar del ALT, los recuentos no están tan altos podrían monitorizarse y aquí igual, la ALT aumentada pero en pacientes que tienen más de 30 años, persistentemente normal o intermitentemente normal, también podría monitorizarse; No está definitivamente aumentada la ALT por momentos sube o está normal entonces eso definitivamente es una monitorización y en los pacientes que tienen menos de 30 años con la ALT normal y peor si la carga viral está baja también es observación también.

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Bueno para saber si ha respondido a la terapia antiretroviral, hay respuestas bioquímicas que se basan obviamente en la enzima que estamos diciendo, hay virológicas que son variantes en la carga, falta de respuesta cuando no disminuye por lo menos 2 logaritmos los recuentos del virus después de 24 semanas de terapia (6 meses) excepto en el caso del interferón y eso es válido sobre todo para los fármacos orales. La recaída virológica con los incrementos de por lo menos 1 logaritmo. La respuesta histológica, hay criterios que tiene el patólogo para determinar si comparado con una biopsia previa no se ha empeorado el nivel de fibrosis. Y la respuesta completa cuando cumple criterios bioquímicos, virológicos y además desaparece el HBsAg.

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Cuáles son los antivirales con mayor actividad? Está el tenofovir contra el virus de la heptitis B, el riesgo de desarrollar resistencia, la capacidad de evitar esas resistencias es más alta con el tenofovir y tiene actividad contra VIH, es parte del TARGA-PERÚ es un ANALOGO NUCLEÓSIDO altamente eficaz que inclusive si el paciente tiene virus de la hepatitis B más VIH todavía tendría más valor, entonces el costo es bajo acá en el PERU.

Entecavir no hay aplicación contra el VIH, no es una buena alternativa, peor en general también es un medicamento apropiado y los problemas con la lamivudina y telbivudina son baja capacidad para evitar la resistencia, estos medicamentos pueden desarrollar resistencia con mayor facilidad, son más disponibles; La misma emtricitabina pero la resistencia puede desarrollarse más fácilmente.

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En cuanto a las categorías del embarazo en general no son muy seguros, son medicamentos clase C en el embarazo, la TENOFOVIR que puede ser B es un beneficio, pero la mayoría son clase C en el embarazo y tiene algunas limitaciones; todos tiene algún grado de riesgo que dijimos. La acidosis láctica, pancreatitis y lo que comentamos hace algún momento y lo que nos interesa resaltar, el ENTECAVIR se puede dar a partir de los 12 años igual LAMIVUDINA, el interferón pergilado a partir de 1 año de edad, generalmente para paciente jóvenes es más apropiado

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Mientras que el TENOFOVIR al igual que el mismo ENTECAVIR requieren ser cautelosos con la función renal, acá nos habla de establecer un aclaramiento de creatinina de base en ambos casos, acá no está diciendo sobre la nefropatía

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