COMO ES EL PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS COMUNIDAD

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5:30 reunión en cuarto de curaciones, en donde debatimos el cómo será nuestra historia clínica y lo mínimo de datos que serán requeridos.

6:00 salida de comunidad.

18/08/17

Hoy nos tocó a mi compañera Ana V. y a mí, estar en la unidad de terapia intensiva (UTI), ahí leímos cada uno un expediente de alguno de los pacientes que se encontraban, así como también los analizamos, detectando pequeñas discordancias con la norma mexicana.

Reporte de Expediente Clínico:

1.-

- Ficha de identificación:

- Ingreso: 21/05/17 05:27hrs Servicio: UTI Habitación: 3

- Paciente: J.R. R sexo: femenino nació: 04/11/1951

- Sección legal:

- Aquí se anexan todos los consentimientos informados.

- Se encontraron consentimientos informados en blanco, no indicaban para que era ni para quien, sin embargo, se encontraban firmados.

- En 1 consentimiento informado para aplicación de anestesia, falta el nombre del representante legal y no menciona el tipo de anestesia.

- Nota de ingreso

- 21/05/17 UTI3 interrogatorio indirecto

- DX de ingreso: P.O hemo craniectomía descompresiva derecha + drenaje de hematoma, apertura dural. Marsupializacion del colgajo oseo en pared abdominal y drenaje de hematoma subgalea.

- Motivo de ingreso: paciente femenino de 65 años ingresa a unidad de terapia intermedia con el diagnostico antes mencionado, los hallazgos son: hematoma subdural en hemisferio derecho, contusión temporal derecha, hemorragia subaracnoidea derecha, edema cerebral, hematoma subgalea izquierda, con sangrado de 200 ml; estado postquirúrgico: grave, pasa a terapia intensiva.

- APP: interrogados y negados

- Alergias: interrogado y negado

- Exploración física:

- Peso: 67.5kg talla 1.52m TA: 146/78 mmHg FC: 74 lpm FR: 18 rpm temp: 36°C IMC: 29.22 kg/m

- Paciente desorientado en las 3 esferas, no cooperador, adecuada hidratación mucotegumentaria.

- Cráneo con presencia de vendaje en la zona quirúrgica, pupilas hiporeflexicas, isocoricas

- Hematoma peri ocular derecho

- Narinas permeables, orofaringe normal, sin datos de eritema

- Cuello cilíndrico, longilíneo, sin adenopatías palpables

- Tórax adecuado, con adecuada amplexión y amplexación

- Abdomen globoso expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y adecuada

- Paraclínicos

- A la espera de resultados

- Pronostico

- Reservado a evolución

Como dato podemos decir que el nacimiento no coincide con la historia clínica, en donde se recopilan los mismos datos, a excepción de que en la misma menciona que nació en coquimatlan y en la nota de ingreso menciona nacer en california.

Como conclusión puedo decir que el orden en que los documentos en el expediente se encuentran acomodados de forma adecuada, sin embargo, algunos de ellos no cumplen lo establecido en la NOM 004.

22/08/17

El día de hoy solo recibimos 2 pacientes a consulta

3:00 llegada al centro de salud

4:15: llegada de primer paciente:

Paciente femenina de 12 años que acude a consulta por cefalea de 24 horas de evolución en la región temporal de aparición lenta, intensidad 4/10 de carácter punzante, además se acompaña de odinofagia y otalgia. Refiere haber tomado paracetamol

A la exploración en doctor encuentra dermatitis en ambas manos y en axilas, por lo que le receta Ivermectina y Metronidazol 9 gotas cada 8 horas y Loratadina 5 ml al día durante una semana, debido a que piensa que es sarna.

IVERMECTINA

Las Ivermectina son un grupo de compuestos, relacionados químicamente con los antibióticos macrólidos, con una actividad antihelmíntica extraordinariamente potente, unida a una actividad acaricida e insecticida. La actividad antihelmíntica depende de la acción del fármaco sobre el parásito y de la presencia de concentraciones efectivas, en términos de nivel y duración, en el lugar de acción.

Carrasco, A., 1998, FARMACOLOGIA DE LOS ENDECTOCIDAS: APLICACIONES TERAPÉUTICAS, http://revistas.um.es/analesvet/article/viewFile/18191/17551

METRONIDAZOL

El metronidazol es un nitro imidazol con propiedades antibacterianas y anti protozoarias, que se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas vaginalis, así como las amebiasis y giardasis. Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos

Equipo de redacción de iqb, 2010, Metronidazol, http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m038.htm

4:35 llegada de segundo paciente

Paciente femenina de 54 años que acude a consulta por control de Hipertensión Arterial de 5 años de evolución, tratada con Hidroclorotiazida 1 tableta (25 mg) al día.

5:30 reunión en curaciones, así como ponernos de acuerdo para visitar la primaria cercana.

6:00 fin de comunidad.

25/08/17

A mí y mi compañera Ana V. nos tocó en el servicio de Laboratorio, aquí la química a cargo nos explicó que es lo que hacía cada una de las maquinas, los tiempos en los que daba el resultado, su fiabilidad, así como también la problemática ante la “falsa urgencia” de algunos médicos