CUIDADOS DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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Una reciente colaboración de múltiples sociedades de trauma, incluyendo la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma y la Sociedad Alemana de Trauma (DGU), propuso una nueva definición de politraumatismo que combina el aspecto de lesiones graves múltiples de AIS basado en definiciones y factores fisiológicos. El documento de consenso resultante propone que un paciente politraumático se defina mediante la combinación de dos o más lesiones que anoten más de dos puntos en diferentes regiones AIS y uno o más de los cinco marcadores fisiológicos siguientes: hipotensión (presión arterial sistólica de 90 mm Hg o Menor nivel de consciencia (escala de Glasgow de 8 o menos), acidosis (exceso de base inferior a -6,0), coagulopatía (razón internacional normalizada de 1,4 o superior) y edad mayor de 70 años.

Estos umbrales se seleccionaron para cumplir una meta preestablecida de establecer que el politraumatismo define una severidad que coincide con una tasa de mortalidad del 30%. La población de prueba para esta nueva definición fue una muestra de pacientes de la base de datos alemana Trauma Register DGU que fueron admitidos en unidades de cuidados intensivos con lesiones múltiples. Dependiendo de cuál de los criterios fisiológicos fueron seleccionados, La nueva definición reflejaba tasas de mortalidad de 35% a 38%. Por el contrario, la puntuación umbral ISS mayor de 15 se asoció con una tasa de mortalidad del 18,7% en esta población.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Apoyo vital de trauma avanzado y la evaluación primaria

El Curso Avanzado de Apoyo a la Vida Traumática (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos presenta un enfoque algorítmico para el manejo inicial de todos los pacientes traumatizados. Introducido en 1978, cada edición posterior, incluyendo la más reciente novena edición publicada en 2013, incorpora protocolos basados ​​en la última medicina basada en la evidencia. En ATLS y la atención inicial de traumatismo en general en general, la filosofía subyacente es iniciar tratamientos indicados en conjunción con la evaluación en curso en lugar de tratar principalmente de establecer diagnósticos definitivos.

La evaluación primaria es una prioridad lógicamente y el tratamiento de los pacientes con trauma basado en una determinación de las lesiones que potencialmente podría dar lugar primero a la pérdida de la vida. Incluye ABCDEs de trauma, que se definen como A, mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical; B, respiración y ventilación; C, control de circulación y hemorragia; D, discapacidad: determinación del estado neurológico; Y E, exposición / control ambiental: desvestir al paciente mientras evita la hipotermia. Aunque la evaluación primaria a menudo se discute de forma escalonada utilizando un enfoque de equipo, la evaluación y el tratamiento pueden evolucionar y realizarse en paralelo.

La edición más reciente de ATLS destaca la importancia de preparación del equipo antes de la llegada del paciente y el interrogatorio después del evento.

Vía aérea y respiración

El compromiso de las vías respiratorias es el camino más rápido a la muerte que es potencialmente corregible en un paciente traumático. La intubación se realiza a menudo en el campo o inmediatamente a la llegada a la instalación. Aunque el mantenimiento de las vías respiratorias generalmente no cae bajo el control de los cirujanos ortopédicos, la protección de la columna cervical es crucial cuando se establece una vía aérea.

Hasta que se haya demostrado radiográficamente que la columna cervical no está lesionada, se debe utilizar un dispositivo de inmovilización adecuado o inmovilización en línea en todo momento, incluso al evaluar o mantener una vía aérea. La colocación del tubo torácico puede ser necesaria de forma urgente en casos de hemotórax o neumotórax graves.

Circulación y control de hemorragias

El manejo de la circulación en el paciente traumático hipotensor tradicionalmente comienza con la colocación de dos catéteres intravenosos periféricos de gran calibre y una evaluación de la respuesta a 2 L de cristaloide para adultos o 20 mL / kg en niños. Uno de los pocos cambios en la novena edición de ATLS es un énfasis en el concepto de reanimación equilibrada, en contraposición a la reanimación agresiva. La tradición inicial de 2 L de cristaloide se ha reducido a 1 L,Reflejando los conceptos de hipotensión permisiva para evitar la alteración de los coágulos de sangre y para prevenir la coagulopatía dilucional y el uso temprano de plasma y plaquetas, junto con los glóbulos rojos empaquetados como se indica, para abordar la coagulopatía temprana. El tipo de respuesta al bolo inicial, sostenido, transitorio o mínimo, dirige la urgencia de una nueva reanimación con cristaloides adicionales o con productos sanguíneos.

La novena edición de ATLS no especifica una proporción ideal de productos transfusionales como plasma, plaquetas o glóbulos rojos para pacientes con trauma hipotensivo. Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico recientemente publicado que comparó las proporciones de productos sanguíneos de 1: 1: 1 con relaciones de 1: 1: 2 no encontró diferencias estadísticamente significativas en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), MOF, sepsis o mortalidad. Sin embargo, la reducción de la mortalidad asociada con el uso más liberal de plasma y plaquetas en relación con los glóbulos rojos está bien establecida, y muchos centros de trauma utilizan ahora relaciones equilibradas en sus protocolos de transfusión masiva.

El ácido tranexámico también se utiliza en protocolos de transfusiones masivas. La evidencia más fuerte para el uso de ácido tranexámico en el politraumatismo se muestra en el ensayo clínico aleatorizado de un antifibrinolítico en hemorragia significativa (CRASH-2), un ensayo controlado aleatorizado de 20,211 pacientes adultos traumáticos que demostraron una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas y la muerte causada por sangrado dentro de las primeras 4 semanas de hospitalización. El ácido tranexámico debe administrarse dentro de las 3 horas posteriores a la lesión e idealmente en 1 hora para obtener el máximo beneficio. El tratamiento después de 3 horas en realidad puede aumentar la mortalidad. Dada la evidencia de CRASH-2 y la experiencia prehospitalaria militar, se puede lograr el máximo beneficio en el entorno prehospitalario o temprano en el departamento de urgencias.

El control de la hemorragia implica la identificación