DIFTERIA DE LAS VíAS RESPIRATORIAS

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La difteria es una enfermedad de distribución universal, fundamentalmente en las zonas urbanas desfavorecidas donde existen condiciones de hacinamiento y el nivel de inmunidad inducida por la vacuna es bajo. La mayor epidemia registrada a finales del siglo XX ocurrió en la antigua Unión Soviética, donde en 1994 se documentaron casi 48.000 casos y 1.746 fallecimientos. La difteria es fundamentalmente una enfermedad pediátrica, pero la incidencia más elevada corresponde a los grupos de más edad en las zonas donde se implementaron programas de vacunación activa para la población pediátrica. (2)

Desde el 2004 al 2008 no se han notificado casos de difteria en niños menores de 5 años. Los últimos dos casos notificados de difteria fueron en las semana epidemiológica (SE) 05 y 26 de 2001. Sin embargo, se observa un descenso de la cobertura de DPT/pentavalente con un aumento de acúmulo de susceptibles. (3)

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CUADRO CLÍNICO

Los síntomas de infección por C. diphtheriae afectan localmente a las vías respiratorias y a la piel, como consecuencia de la infección no invasiva de estos dos órganos, y a sitios distantes, como consecuencia de la absorción y diseminación de la toxina diftérica. En ocasiones, C. diphtheriae se disemina desde la piel o las vías respiratorias y produce infecciones sistémicas como bacteriemia, endocarditis y artritis.

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DIFTERIA DE LAS VíAS RESPIRATORIAS

Tras un período de incubación de 2 a 4 días de media, pueden aparecer signos y síntomas locales de inflamación en varias localizaciones de las vías respiratorias.

- Infección nasal anterior

La infección circunscrita a la región anterior de las fosas nasales se manifiesta con una secreción nasal serosanguinolenta o seropurulenta asociada a menudo a una sutil membrana mucosa blanquecina, sobre todo en el tabique. La secreción puede inducir una reacción erosiva sobre la superficie externa de las narinas y el labio superior, aunque los síntomas suelen ser bastante leves, y los signos relacionados con los efectos de la toxina son infrecuentes. (1)

- Infección de las fauces

Esta región anatómica, que incluye las estructuras posteriores de la boca y la porción proximal de la faringe, constituye el sitio más habitual de difteria clínica. El inicio suele ser subagudo a lo largo de varios días, con febrícula (raramente >39,4 ºC), malestar, dolor de garganta, congestión faríngea leve y desarrollo de una membrana, de forma típica sobre una o ambas amígdalas, con una extensión variable que afecta a los pilares amigdalinos, úvula, paladar blando, orofaringe y rinofaringe (fig. 2). La membrana es inicialmente blanca y brillante, pero se vuelve de un color gris sucio, con parches de necrosis verdes o negros. La extensión de la membrana se correlaciona con la gravedad de los síntomas: la enfermedad amigdalina localizada es a menudo leve, pero la afectación de la parte posterior de la faringe, paladar blando y áreas periglóticas conlleva un intenso malestar, debilidad, postración, adenopatías cervicales y tumefacción. Esto último puede distorsionar el contorno normal de las áreas submentoniana y cervical, dando lugar a un aspecto de «cuello de toro» y a estridor respiratorio. (1)

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- Infecciones laríngea y traqueobronquial

La infección faríngea puede diseminarse descendiendo hacia la laringe o, en ocasiones, puede iniciarse en ella. Los síntomas consisten en disfonía, disnea, estridor respiratorio y tos metálica. El edema y la membrana que afectan a la tráquea y los bronquios pueden dificultar aún más la respiración, de modo que los niños afectados aparecen ansiosos y cianóticos, usan los músculos respiratorios accesorios y muestran retracciones respiratorias de las zonas intercostal, supraclavicular y subesternal. Si este estado no se alivia rápidamente mediante intubación y retirada mecánica de la membrana, los pacientes se extenúan y fallecen. (1)

Las complicaciones sistémicas se deben a la toxina diftérica, que, pese a ser tóxica para todos los tejidos, tiene efectos más intensos sobre el corazón y el sistema nervioso.

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DIFTERIA CUTÁNEA

Desde hace mucho tiempo se sabe que, especialmente en los trópicos, C. diphtheriae puede producir infecciones cutáneas clínicas caracterizadas por úlceras crónicas incurables con una membrana gris sucia y a menudo asociadas a Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo A. (1)

Es una dermatosis variable que muy a menudo se caracteriza por lesiones ulcerosas en sacabocados con desprendimiento necrótico o formación de seudomembranas (fig. 4). Para el diagnóstico es necesario cultivar C. diphtheriae de las lesiones, que aparecen más a menudo en las extremidades. Los enfermos por lo general buscan atención medica por la presencia de ulceras cutáneas que no cicatrizan o que aumentan de tamaño, y que pueden asociarse a heridas o dermatosis preexistentes como eccema, psoriasis y enfermedad por estasis venosa. Las lesiones rara vez tienen más de 5 cm. (5)

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COMPLICACIONES

La polineuropatia y la miocarditis son manifestaciones toxicas tardías de la difteria. (5)

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Toxicidad cardíaca

Se puede detectar una sutil evidencia de miocarditis hasta en el 66% de los pacientes, pero entre el 10% y el 25% desarrollarán disfunción cardíaca clínica, y el riesgo individual de cada enfermo se correlaciona directamente con la extensión y gravedad de la enfermedad local. (1)

La toxicidad cardíaca puede ser aguda con insuficiencia cardíaca congestiva y colapso circulatorio, o más insidiosa, después de 1-2 semanas de enfermedad con disnea progresiva, debilidad, disminución de los tonos cardíacos, dilatación del corazón y ritmo de galope. (1)

Los cambios del patrón electrocardiográfico (ECG), sobre todo de la onda T y el bloqueo de primer grado, pueden evolucionar a formas