Dengue: manifestaciones clínicas y de laboratorios más frecuentes durante las epidemias 2011-2012 en Trinidad - Bolivia

...

Ingresaron al estudio un total de 181 pacientes. De estos, 52% correspondían al sexo masculino y 73% eran mayores de 5 años.

Manifestaciones clínicas: las más frecuentes fueron fiebre y cefalea, ambas presentes en 100% de los pacientes, seguidas de mialgias y artralgias (ambas en 99%) y tos en 87% de los casos (Cuadro # 1).

[pic 1]

De los signos de alarma, los vómitos fueron los más frecuentes, presentándose en 86% de los pacientes, seguido del dolor abdominal continuo en 80%. El 63% de los pacientes presentó derrame seroso (efusión pleural y/o ascitis) y sólo 23 % presentó hepatomegalia. (Cuadro # 2).

[pic 2]

Hallazgos hematológicos: el 75% de los pacientes presentó leucopenia, 71% presentó un aumento superior al 20% del hematocrito con relación al basal, 80% de los casos presentó plaquetopenia (Cuadro # 3), y el tiempo de protrombina fue mayor o igual de 13 (valor normal de 12) en 61% de los casos (Cuadro # 4).[pic 3][pic 4]

La confirmación etiológica solo se pudo realizar el 2012 y fue positivo 76% de los casos. Dos niños fallecieron, uno cada año.

Discusión

En nuestra serie predominó el sexo masculino, lo que concuerda con otro estudio realizado en Sudamérica en el cual se refiere este mismo predominio, sin haber una explicación para ello6.

Respecto a la distribución etaria observada, los mayores de 5 años son el grupo etario más afectado, un dato similar a otros estudios en América7. No se ha establecido la razón por la cual el grupo etario de escolares y adolescentes son mayormente afectados en esta enfermedad, nuestra hipótesis es que en estas edades, los cuidados por parte de los familiares adultos son menores, llevando a una mayor exposición de los pacientes al vector de la enfermedad.

La sintomatología de la enfermedad es variada, pudiendo presentarse como un cuadro que puede ser fácilmente confundido con cuadros virales de otra causa, inclusive se ha propuesto que el dengue representa una causa importante de síndrome febril agudo6. La literatura científica remarca ciertas características que podrían llevar a la sospecha de la enfermedad como por ejemplo que la fiebre sea de presentación brusca o se acompañe de dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias5, más aún cuando estamos frente a una epidemia. En nuestro caso todos los pacientes presentaron fiebre y cefalea, seguidos de mialgias, artralgias, esto está ampliamente descrito en muchos otros estudios1,6-7; es importante recalcar que la ausencia de fiebre debe hacernos sospechar seriamente en otra enfermedad diferente a dengue.

La presencia de estos síntomas comunes a otras enfermedades hacen que el diagnóstico sea dificultoso al inicio de la enfermedad sólo apoyándose en la expresión clínica; asimismo, establecer un diagnóstico diferencial abarca muchas otras enfermedades febriles como influenza, leptospirosis, gastroenteritis virales, malaria, rickettsiosis, rubéola, sarampión, infecciones por parvovirus B19, etc.8-9.

En cuanto al síntoma tos, nos llama la atención que un buen porcentaje de nuestros pacientes presenten el mismo, a sabiendas que el virus no es un patógeno respiratorio importante2; no obstante ya otros autores destacaron este hecho semiológico9. En otras series, la tos ha sido un síntoma poco común1-2.

La presencia de exantema macular y de dolor retro-orbitario son también otros síntomas que se presentan de manera importante tanto en nuestro caso como en otros; es importante recalcar que el exantema cutáneo es característico, presentándose en la gran mayoría y casi siempre al descender la fiebre, siendo mayor en los escolares y adolescentes3,9, por sus características clínicas se lo conoce como "islas blancas en un mar rojo"4.

Las manifestaciones hemorrágicas en nuestros pacientes se presentaron en menos de la mitad de ellos y, a excepción de una paciente con enfermedad de base, fueron leves. Aún cuando algunos médicos y la población en general expresan temor por las hemorragias que se pueden presentar, éstas son en su gran mayoría ligeras sin necesidad de reposición de plaquetas o algún otro hemoderivado para su tratamiento, no hay que olvidar que las hemorragias mayores se presentan generalmente en presencia de deshidratación. Por ello es importante una muy adecuada hidratación, evitar la deshidratación es prevenir las hemorragias. Los hemoderivados están indicados en presencia de hemorragias intensas, no importando el recuento plaquetario del paciente2,4.

El manual de la OPS sobre dengue establece claramente cuándo es necesario el uso de los hemoderivados4; en nuestro caso se presentó sólo un paciente que necesitó reponer las pérdidas sanguíneas que llevaban a descompensación hemodinámica con sangre entera, fibrinógeno, plaquetas y plasma fresco congelado. Se trataba de una paciente de sexo femenino que presentaba como enfermedad de base un púrpura trombocitopénico, en la cual luego de la recuperación completa del dengue se instauró tratamiento con prednisona con buenos resultados.

La literatura médica refiere que los signos de alarma en general se presentan luego de la defervescencia de la fiebre4,5; sin embargo, y aunque no fue una variable estudiada, nuestra experiencia muestra que los signos de alarma se presentan en el período febril aún, inclusive desde el segundo día de manifestarse la enfermedad; creemos que se puede deber al menos a dos factores: a) que hayan pacientes que ya han padecido una primera infección de dengue anterior, lo que podría teóricamente traducirse en mayor daño endotelial. La formación de inmuno-complejos con anticuerpos circulantes existentes desde una infección previa por otro serotipo, que no protegen contra la nueva infección con un serotipo diferente, da lugar a una cascada inflamatoria que provoca una lesión endotelial mayor, provocando una mayor permeabilidad vascular y mayor riesgo de extravasación de plasma, liberación de mayores cantidades de enzimas pro-inflamatorias, como por ejemplo, FNT-a, IL 4, IL 8, IL 10, mayor penetración viral a las células diana por una mayor afinidad de estos inmunocomplejos a los receptores FC de éstas, a saber neutrófilos, macrófagos, mastocitos, plaquetas, generando un número mayor de células infectadas y mayor viremia. Esta cadena de eventos, (determinantes en la aparición de los signos de alarma antes de la instauración de un dengue grave), que producen un aumento de la permeabilidad, es mediado por estos inmunocomplejos y se le conoce como ADA (amplificación mediada por anticuerpos)2-4,9-10,13