Dictamen Médico Legal de Lesiones Físicas.

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Recomendaciones del médico legista:

- Cuidarse de sufrir algún golpe en el dorso nasal, mejilla.

- Tomar medicamento para desinflamar

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Firma, Código y Sello de la o el Perito Firma, Código y Sello de la o el Perito

Dictamen médico legal Nº _______________ Fecha y hora: ______________________ Nombre completo de la persona a examinar: ______________________________________________________________________________________________Nombre del representante legal o acompañante: (en caso de menores o discapacitados) _____________________________________________________________________________________________

Yo_____________________________________ una vez informada (o) sobre los procedimientos que se efectuaran, de la importancia de los mismos para la investigación judicial y las consecuencias que se derivan de la imposibilidad de practicarlos, otorgo de forma libre mi consentimiento para la realización de entrevista, examen físico, elaboración escrita de dictamen médico legal y entrega de este a la autoridad competente.

SI NO a: _______________________________________________________________________________ (Nombre de la institución que realiza el examen) [pic 1][pic 2]

Para la realización del examen médico legal de: ___________________________________________

(Tipo de pericia a realizar)

Solicitado por: _________________________________________________________________________

II. Como parte de la realización de este examen médico legal autorizo efectuar:

SI NO El examen físico completo.[pic 3][pic 4]

SI NO La extracción de sangre o muestras biológicas o fluidos corporales necesarios para la realización de análisis forenses complementarios. [pic 5][pic 6]

SI NO La toma de radiografías. [pic 7][pic 8]

SI NO La toma de impresiones dentales para modelos de estudio y registro de mordidas.[pic 9][pic 10][pic 11][pic 12]

SI NO La realización de registro fotográfico de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen médico legal.[pic 13][pic 14]

SI NO La realización del registro en video de las lesiones, evidencias y hallazgos, encontrados durante el examen médico legal.

Hago constar que el presente documento ha sido leído por mí, en su integridad, de manera libre y espontánea

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Firma