Dolor Lumbar INTRODUCCIÓN

...

en sus capas más externas dado que como se ha demostrado en estudios de inmunohistoquimica las capas más internas del anillo fibroso y el núcleo pulposo no tienen inervación.

La irrigación de los cuerpos vertebrales está dada por tributarias interóseas de las arterias lumbares ramas directas de la arteria aorta que forman lechos capilares en los platillos vertebrales facilitando la nutrición del disco intervertebral avascular por medio de difusión.

Hallazgos clínicos

Es importante tener en mente que degeneración discal no es sinónimo de lumbalgia o hernia discal, varios estudios han demostrado que un 35% de pacientes asintomáticos a quienes se realizó RMN de columna se evidenció degeneración discal en por lo menos un nivel.

Antes de avanzar en los síntomas y signos asociados a una hernia discal se debe definir:

• Dolor lumbar mecánico: También conocido como dolor musculoesquelético lumbar, es la forma más común de dolor lumbar. Puede resultar de tensión sobre la musculatura paraespinal y/o ligamentos, irritación de las articulaciones facetarias y otras. Generalmente es no irradiado y su diagnóstico se establece al descartar otras causas potencialmente peligrosas (ausencia de banderas rojas).

• Radiculopatía: Disfunción de una raíz nerviosa secundaria a un efecto compresivo o inflamatorio que se caracteriza por síntomas y signos como dolor en la distribución de la raíz, trastornos sensoriales en dicho dermatoma como parestesias y disestesias, debilidad de los músculos inervados por dicha raíz nerviosa e hiporreflexia de tales músculos.

• Ciática: Dolor a lo largo de la distribución del nervio ciático, usualmente resultando de compromiso de las raíces nerviosas que componen el nervio ciático (L4, L5, S1 y S2).

Clasificación:

Ante el paciente con dolor lumbar, basados en la enfermedad actual y el examen físico se debe clasificar en alguna de 3 categorías donde el principal objetivo es detectar las “banderas rojas” que pueden indicar patología espinal o no espinal potencialmente peligrosa:

Banderas rojas en dolor lumbar

Basados en los hallazgos de la enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y examen físico, se pueden detectar hallazgos que sugieran una patología potencialmente peligrosa como causa del dolor lumbar.

En ausencia de cualquier bandera roja, no se requieren imágenes diagnósticas ni exámenes de laboratorio en el primer mes de síntomas y el tratamiento es conservador como se explicará más adelante.

En pacientes en quienes se identifique cualquier bandera roja se deben ampliar estudios dirigidos por la sospecha clínica en cada caso individual.

Hernia Discal y Canal Lumbar Estrecho

En un paciente con una hernia discal o un canal lumbar estrecho la queja principal es comúnmente dolor lumbar irradiado a una o ambas extremidades inferiores, pudiendo en ocasiones ser asociado a traumas lumbares recientes pero sin poder establecer con exactitud el momento de inicio. Con el tiempo el dolor se puede irradiar a cadera, nalgas, muslos, piernas con una distribución a menudo dermatomérica según cual sea él o los nervios comprometidos y puede asociarse a parestesias y debilidad con la misma distribución; éstos síntomas pueden empeorar al sentarse, ponerse de pie o con movimientos de flexo-extensión-rotación de la columna lumbar.

La herniación discal posterolateral es la más frecuente debido a que es esta zona donde el ligamento longitudinal posterior es más débil, casi ausente y de esta manera usualmente se afecta la raíz nerviosa que sale bajo el pedículo del cuerpo vertebral inferior, así una hernia discal L4-L5 afectara más a menudo la raíz nerviosa L5.

Fisiopatología

El disco intervertebral es una estructura fibrocartilaginosa altamente efectiva en absorber y distribuir fuerzas mecánicas por igual sobre todo el platillo vertebral. El núcleo pulposo es compuesto de una red de fibras de colágeno tipo II, elastina y proteoglucanos. El agrecano, el principal proteoglucano del disco intervertebral posee altas concentraciones de keratan sulfato y condroitin sulfato, la sulfatación de dichas moléculas les proporciona una carga negativa que a su vez facilita absorber y mantener grandes cantidades de agua por medio de propiedades osmóticas en el disco intervertebral. Este contenido de agua es quien proporciona al disco intervertebral su propiedad y capacidad de absorber y distribuir toda fuerza que sobre él se aplique; así, en condiciones normales cuando se ejerce una carga axial sobre el disco, el agua ejerce presión hacia afuera, presión que es soportada por las fibras de colágeno del anillo fibroso y regresa a su estado actual cuando se retira la carga.

La nutrición del disco se da por difusión desde lechos capilares ubicados en los platillos de los cuerpos vertebrales; se ha demostrado que una limitación crónica en el aporte de oxígeno y glucosa a las células del núcleo pulposo genera inicialmente una respuesta de quiescencia celular seguida de apoptosis. Este mecanismo hace al disco intervertebral muy susceptible al daño metabólico irreversible visto con el paso de los años. El envejecimiento es asociado con pérdida de proteoglucanos disminuyendo así la cantidad de agua retenida en el núcleo pulposo y debilitando la propiedad de distribuir fuerzas. De la misma manera las fibras de colágeno del anillo fibroso se debilitan y pierden su habilidad de contener las fuerzas laterales transmitidas por el núcleo pulposo. De lo anterior se puede deducir que entonces la incidencia de herniación discal lumbar aumenta con la edad lo cual es parcialmente cierto ya que el pico de incidencia de hernia discal sintomática se da entre los 30 y 50 años de edad, disminuyendo significativamente después de los 50 años. Una explicación para este paradójico hallazgo es que con el envejecimiento el disco intervertebral pierde su capacidad de expandirse; en una persona joven el disco es altamente expandible y ejerce fuerzas laterales de gran magnitud que son bien soportadas por el anillo fibroso sano, durante la tercera y quinta década de la vida el anillo fibroso se debilita pero el núcleo pulposo continua con su capacidad de expandirse con la consecuente herniación, después de la quinta década el anillo fibroso se mantiene débil, sin embargo el núcleo pulposo por medio de un proceso degenerativo que incluye metaloproteinasas que degradan proteoglucanos y deshidratan el disco, pierde entonces