Estancias clínicas IV

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5. Dormir y descansar.

Necesidad cubierta. Duerme entre 5 y 6 horas diarias con sueño aparentemente reparador. Evitamos hacerle muchas cuestiones por su conducta negativista. Precisa ansiolítico.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

Necesidad cubierta. Tiene limitaciones físicas para vestirse pero reconoce algunas prendas y solicita el cambio antes de asearla. Se muestra irritable si la actividad no se ajusta a sus posibilidades y ansiedad si terceras personas que no identifica intentan ayudarle.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Necesidad cubierta. Temperatura corporal (36,5º) y sudoración cutánea normales. El clima en la residencia es óptimo, libre de corrientes de aire, camas con ropa suficiente y además sabe distinguir perfectamente cuando tiene frío o calor.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Necesidad no cubierta. Necesita ayuda total para llevar a cabo la higiene personal y mantener un aspecto aseado. Se comporta pasiva pues comprende la necesidad de ayuda pero a la vez se irrita por el dolor ocasionado con los movimientos y cambio de apósitos en las heridas de las extremidades inferiores , solo quiere intimidad y rapidez. La piel en prominencias óseas presenta buen aspecto (codos, zona sacra, escápulas) pero los miembros inferiores presentan mal aspecto, signos de isquemia vascular irreversible en pie izquierdo, el cual ya fue planteado para la posibilidad de amputación pero que fue rechazado por parte de la hija, la pierna pierna derecha presenta úlceras vasculares en zona maleolar externa y talón con pérdida de solución de continuidad de la piel, profundas con bordes bien definidos y presencia de tejido necrótico.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.

Necesidad cubierta. La paciente se encuentra sobre una cama con colchón antiescaras con barandillas y almohadas sobre las que descarga los MMII y MMSS evitando zonas de presión y fricción en las prominencias óseas. Tiene cambios posturales programados cada 2 horas pero cada vez se realizan menos por intolerancia a las manipulaciones.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores.

Necesidad cubierta. Presenta cierta anhedonia y aspecto decaído por la experiencia vivida. No se relaciona con nadie en la residencia ni participa en ninguna de las actividades programadas. Sus únicas relaciones son su hija y un amigo de toda la vida que sigue llendo a visitarla pero su estado general cada vez es peor.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No valorable. No manifiesta tener ningún tipo de creencia religiosa ni porta objetos religiosos (en habitación individual tampoco).

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

En el momento actual no valorable.

13. Participar en actividades recreativas.

No valorable.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Necesidad cubierta. Conoce perfectamente las patologías que sufre y la gravedad de las lesiones de los miembros inferiores.

3. Diagnósticos enfermeros

1.Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destrucción de las capas de la piel.

2.Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir los alimentos m/p peso corporal inferior a un 20% del peso ideal.

3. Dolor agudo r/c lesiones de los MMII m/p expresión abatida, postura para evitar el dolor y cambios en el apetito.

4. Plan de cuidados

Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destrucción de las capas de la piel.

NOC (1103) CURACIÓN DE LA HERIDA: por segunda intención.

Indicadores: necrosis, costra, olor de la herida, fistulación, excavación.

NIC (3664) CUIDADO DE LAS HERIDAS: Ausencia de cicatrización.

Actividades:

- Proporcionar un control adecuado del dolor (p. ej., relajación, distracción, administración de terapia analgésica antes y después de los cambios de vendaje).

- Acordar la realización de descansos mientras se realizan procedimientos en la úlcera.

- Humedecer los vendajes con solución salina antes de retirarlos, cuando proceda.

- Describir las características de la úlcera, observando el tamaño, ubicación, exudado, color, hemorragia, dolor, olor y edema.

- Registrar los cambios observados en la evolución de la úlcera.

- Observar los signos y síntomas de infección de la herida.

- Observar los signos de dermatitis en la piel periulcerosa, usando cremas de barrera, según corresponda.

- Irrigar la úlcera con agua o solución salina, evitando una presión excesiva.

- Evitar la fricción con gasa durante la limpieza.

- Limpiar la úlcera, comenzando con la zona más limpia moviéndose hacia la más sucia.

- Limpiar suavemente la piel periulcerosa seca.

- Evitar la desbridación química o mecánica del tejido.

- Aplicar medicación tópica (citostáticos, antibióticos, analgésicos), según sea necesario.

- Usar apósitos de carbón activado, según corresponda.

- Utilizar apósitos muy absorbentes cuando haya abundante secreción

- Animar al paciente a que mire la parte del cuerpo