Formato de historia clínica “Tos y dolor de espalda”

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c. De medio ambiente

paciente nació en Chalatenango en donde residió durante 15 años, posteriormente migró hacia San salvador en donde permaneció 1 año y luego vivió en El puerto de la Libertad durante 4 años, posteriormente emigró a Nevada en Estados Unidos de Norte América donde vivió 40 años, hace 7 años retornó al país y actualmente se encuentra viviendo en el departamente de la Paz. Paciente reside con su esposa, con la cual mantiene una buena relación afectiva, habita en zona rural, casa propia de construcción mixta, cuenta con los servicios básicos de agua potable y electricidad, cocina de leña. No cuenta con servicio de recolección de basura por lo tanto utiliza el método de la quema de basura, servicio sanitario de fosa. Presencia de vectores como mosquitos y cucarachas. Posee animales domésticos un perro, un gato y ganado avícola. Paciente prestó servicio militar durante en el año 1968 durante un año, posteriormente se introdujo a la profesión de albañilería y carpintería.

d. Hábitos

Consumo de agua irregular aproximadamente 500ml al día, sueño reparador de 7 a 8 horas por día, etilista durante aproximadamente 45 años consumo principal de bebida fermentada específicamente cerveza, tabaquista durante 40 años consumiendo 6 cigarrillos al día, niega uso de otro tipo de drogas, cafeista 1 taza al día aproximadamente desde hace 30 años. Alimentación mixta 1 veces al día, frecuencia de micción 4 al día y de una a dos evacuaciónes de heces veces al día, paciente sexualmente activo con pareja única. niega practicar ejercicio físico.

1.5. Antecedentes familiares

Ambos progenitores difuntos, madre a causa de cáncer en la matriz y padre asmático difunto a causa de neumonía y meningitis.

Signos vitales

T° 37.4 axilar. FR 19. Pulso radial 80. FC 80. PA 100/60. Peso y talla no se pudo determinar por reposo

Apariencia general.

Diagnóstico diferencial