HISTORIA CLINICA Dolor en base del hemitórax izquierdo
Enviado por Sara • 17 de Diciembre de 2018 • 1.279 Palabras (6 Páginas) • 368 Visitas
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C) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
No refire
Hospitalizaciones: niega
Operaciones: niega
Niega alergias. Niega Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, tuberculosis, asma.
Transfusion sanguínea: niega
- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: aparentemente sano.
Madre: aparentemente sana.
Hermanos: 2 aparentemente sanos.
IV.- EXAMEN FISICO O ECTOSCOPIA
FUNCIONES VITALES:
T° AXILAR- 38.3 C°
FREC. CARDIACA- 136/min
FREC. RESPIRATORIA- 45/min
PULSO- 134/min
PRESION ARTERIAL- 110/50mmHg
EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente varón de 20años en regular estado general, y de regular estado de nutrición, buen estado de hidratación, facie dolorosas, de tipo constitucional normosomico, en decúbito dorsal pasiva, que responde al interrogatorio, ubicado en tiempo, espacio y persona.
PIEL: hidratación, elasticidad y turgencia conservados, temperatura aumentada, no se aprecian lesiones Adecuada higiene.
FANERAS:
Cabello de color negro, en cantidad regular, liso, de regular implantación, de distribución adecuada, humedad e higiene regular.
Uñas de pies con onicomicosis, uñas de manos de conservación disminuida e higiene conservada. Llenado capilar de 2 segundos. Superficie lisa, coloración rosada, tejido periungueal sin alteraciones, no presenta trofismo. Sin alteraciones en su forma, tamaño.
TCSC: Escasa cantidad de distribución uniforme. Ausencia edemas. Ausencia de nódulos. Ausencia de enfisema subcutáneos.
SISTEMA MUSCULAR: Tono y trofismo muscular disminuida. No presenta tumoraciones. Ausencia de fibrilaciones.
Fuerza muscular disminuida. Musculatura simétrica
Movimientos involuntarios de extremidades
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad disminuida.
Sensibilidad ósea: sin alteraciones. Tumefacción articular: ausente
Dolor articular: ausente
Calor articular: no presenta
Deformación articular: en falanges distales de la mano
SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías. Ausencia de linfedemas. Grupos ganglionares sin alteraciones en tamaño y consistencia, forma conservada, ausencia de calor, dolor, límites y bordes conservados.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA:
- Cráneo normocéfalo, forma ovalada, no tumoraciones, deformaciones, prominencias, ausencia de movimientos involuntarios.
Frente: simétrica sin arrugas
- Cara:
- Cejas: abundante cantidad, de buena implantación.
- Parpados: sin alteraciones de posición, motilidad, hendidura palpebral, ausencia de alteraciones inflamatorias, ausencia de edema, tumor, lesiones traumáticas
- Pestañas: cantidad abundante, simétricas, de regular implantación distribución normal, tamaño aprox 1cm,
- Ojos: Simetría conservada, color de conjuntiva conservadas, motilidad conservada, pupilas isocoricas, normorreactivas, iris sin alteraciones, cornea sin alteraciones.
- Nariz: Tamaño proporcional al rostro, escasa humedad. Fosas nasales permeables.
- Oídos: Pabellones simétricos, de buena implantación. Conducto auditivo externo permeable.
- Boca: mediana y simétrica coloración rosada, ausencia de cianosis. Piso de la boca sin alteraciones. Paladar y fauces sin alteraciones. Encía rosada sin alteraciones.
Mucosas orales conservadas, húmedas. Piezas dentarias completas, ausencia de curaciones y caries. Lengua de tamaño normal, húmedo, coloración rosada. Úvula central. Faringe conservada, húmeda, ausencia de secreciones.
- Orofaringe: normal.
- Amigdalas: coloración rosada, ausencia de inflamación, pus. Sin alteraciones.
CUELLO: cilíndrico, central, móvil, simétrico. Tamaño y forma de ganglios cervicales conservados. No se palpan adenopatías, tumoraciones. No se observa ingurgitación yugular. Pulso venoso yugular normal. Ausencia de edema.
- Tiroides: A la inspección no se aprecia tumoraciones ni deformaciones. A la palpación no se logra palpar.
TORAX:
- Inspección: tórax simétrico. Tipo de torax normal. Expansibilidad y elasticidad disminuida en Hemitorax izquierdo Tipo de respiración: torácico abdominal sin aleteo nasal. taquipnico Ausencia de deformaciones, circulación colateral ausentes. No se aprecian lesiones
- Palpación: expansión torácica disminuida en Hemitorax izquierdo, no hay dolor a la palpación . Sensibilidad conservada. Vibraciones vocales abolidas en 1/3 medio inferior.
- Percusión Sonoridad pulmonar tipo mate en el 1/3 inferior del hemitorax izquierdo
- Auscultación: murmullo vesicular disminuido en el 1/3 inferior del hemitorax izquierdo, soplo espiratorio en “e” broncoegofonia
REGION PRECORDIAL:
- Inspección: no presenta deformaciones, no se observa choque de punta.
- Palpación: no se palpa choque
- Percusión: matidez cardiaca levemente desplazada hacia la derecha.
- Auscultación: frecuencia cardiaca 136 lat/min
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