HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

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Ojos: Agudeza visual de 20/40en ambos ojos, buena implantación de cejas y pestañas, conjuntivas bulbares y tasarles, sin presencia de hiperemia o ictericias, hemorragias, ni secreciones con cámara anterior amplia, pupilas isocoricas y normorreflexas, con adecuados movimientos oculares, simétricos, alcanzando la mirada extrema. Campos visuales sin limitaciones periféricas. A la oftalmoscopia, pupila redonda integra, relación arteria y vena 2 a 1 macula integra color naranja sin datos de hemorragia y exudado. Tono ocular sin dolor.

Oído: reloj, simétrico, weber central y rinne positivo a la inspección no se observan lesiones, cicatrices ni perforaciones a la otoscopia conducto auditivo con paredes color rosa, permeables con microvellosidades y con escaso cerumen, no se observan hemorragia ni lesiones, membrana timpánica aperlada, cóncava sin perforaciones, integra con presencia de reflejo luminoso.

Nariz: recta sin desviaciones del tabique septal, ni perforaciones ni cicatrices, no se palpan masas, orificios nasales permeables a la rinoscopia se observa mucosa nasal rosada sin presencia de secreciones con cornetes de tamaño adecuado.

Boca: simétrica, ligera resequedad, con grietas en los labios, delgados sin lesiones ni perforaciones, piezas dentales completas sin caries no hay presencia de gingivitis ni gingivorragia, encía integras, frenillos íntegros conductoo de stenon y warton permeables. Con lengua sin datos de atrofia movimientos de lengua presentes, úvula en línea media, amígdalas sin datos de hiperemia, reflejo de cortina y nauseoso presentes.

Cuello: cilíndrico largo simétrico, sin presencia de lesiones, no se palpan adenopatías, tráquea central desplazable, pulsos carotideos simétricos y sincrónicos no se auscultan soplos, tiroides no palpables.

Tórax posterior: la amplexión y amplexación hay separación de un centímetro en cada respiro profundo, no hay presencia de vibraciones ni sibilancias ni murmullos. A la percusión no hubo anormalidades a la delimitación diafragmática no hubo anormalidades.

Torax anterior: normo líneo sin lesiones con escasa vellosidad con tipo de respiración toracoabdominal, choque de puta presente en la auscultación no se escuchan ruidos anormales ni soplos, se palpan pulsos carotideos presentando sincronicidad. A la auscultación precordial y de focos se encuentran normales en intensidad a la delimitación hepática se encuentra de acuerdo a su complexión sin presencia de hepatomegalia al igual que en la delimitación cardiaca no hay presencia de cardiomegalia a

Abdomen: distendido a expensas de panículo adiposo con peristaltismo disminuido con aumento de temperatura, hiperestesias e hiperrreflexia en cuadrantes superiores con dolor a la palpación superficial y profunda. Timpanismo generalizado a la percusión. No se palpan hernias ni diastasis de rectos abdominales. No hay datos de hepato y esplenomegalia, con dolor a la palpación y peloteo renal, sigmoides no perceptibles, maniobra especiales para apendicitis positivas ( Mcburney y psoas.) Puntos costo vertebrales y Giordano negativos.

Extremidades: simétricas sin lesiones ni cicatrices, con ligera palidez de tegumentos, con temperatura adecuada y llenado capilar de 2 segundos aproximadamente, con pulsos presentes, no se palpan masas, sin atrofias ni deformaciones con presencia de reflejos osteotendinosos muy marcadas, pica y toca bien identificado, buena movilidad de muñecas, brazos, hombros y piernas escala de Daniels para fuerza muscular 5/5 y aplicación de fuerza a la resistencia, maniobras de homman, moses negativas.

Columna: línea escapular y crestas ilíacas simétricas sin lesiones ni cicatrices no hay presencia a simple vista de escoliosis, lordosis o cifosis no se palpan masas paravertebrales, con movimientos sin dificultad, no hay dolor a la percusión. Línea escapular y poplítea simétricas, no hay presencia de escoliosis, de igual manera movimientos normales con un poco de dificultad, sin desviaciones de columna, marchas normales y romberg negativo.

- Paraclínicos

Se solicita Biometría hemática completa de 6 elementos

Química sanguínea.

Ecografía abdominal

- Terapéutica empleada y resultados obtenidos

Recomendable cirugía

- Diagnósticos

Probable Apendicitis.

- Nombre y firma del médico:

Stefania Tornez Poll

Estudiante de medicina

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