HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLOGÍA

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Ojos: Refiere dificultad para enfocar objetos cercanos, lentes de apoyo para lectura.

Urinario: Niega disuria y anuria u otra sintomatología agregada.

Extremidades: Extremidades sin limitación de movimiento.

Exploración Física:

Peso: 72.3Kg

Talla: 145 cm

IMC: 34.4

TA: 140/86

FC: 66

FR: 18

T: 36.3°C

Examen Oftalmológico

Agudeza Visual: 20/30 en ambos ojos

Biomicroscopía: Secreción en fondos de saco en ambos ojos

Tonometría Ocular: 16 mmHg

Fondo de ojo: Papila de bordes regulares, excavación de 6/10, relación AV 1-2, disminución de brillo foveolar y retina periférica estable en ambos ojos.

Paciente ambulante femenina, de edad aparente igual a la referida como cronológica, íntegra, bien conformada, de constitución media, movimientos normales, consciente, orientada en persona, espacio y tiempo. En regular estado de hidratación, adecuada coloración de piel y tegumentos. La paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio y exploración.

Piel: Apariencia normal, en buen estado de hidratación; no presenta zonas de resequedad focal intensa o aparición de lesiones, coloraciones o decoloraciones sugerentes de enfermedad dermatológica.

Cabeza: Cráneo con forma, y simetría normal; función motora y sensorial en buen estado; NO presenta anomalías óseas, bultos o depresiones en cráneo y cara.

Ojo: Función motora ocular en buen estado, presenta lesiones referidas en padecimiento actual en parpado superior izquierdo e inferior derecho.

Oído: Función sensorial auditiva en buen estado, responde y localiza sonidos, NO presenta anormalidades de forma, color o textura.

Nariz: Función sensorial integra; estructura nasal sin aparentes deformidades obstructivas, sin cuerpos extraños, cornetes nasales no hipertróficos. NO presenta anormalidades de forma, color o textura.

Boca: Mucosas en buen estado de hidratación, lengua, faringe y paladar íntegros y de buen color, piezas dentarias en buen estado; NO presenta alteraciones de gusto o alteraciones motoras en lengua; NO presenta anormalidades de forma, color o textura.

Cuello: Desarrollo muscular y funcional normal, NO presenta anormalidades tanto en forma como en función; ausencia de ganglios y/o tumefacciones.

Tórax: Tamaño y forma normal para la edad, simetría de amplexión y amplexación, respiración normal.

Miembros superiores e inferiores: Simétricos, móviles, sin lesiones, no crepitación, no acortamiento. Sin edema al momento de inspección y con buen llenado capilar.

Dx presuntivo: Chalazión de parpado inferior derecho y parpado superior izquierdo

Dx diferencial: Orzuelo externo e interno; Quiste sebáceo de piel.

Tx:

Aseo del área palpebral y peripalpebral

Compresas calientes cada 4 horas por 10-15 minutos

Cloranfenicol ungüento