HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Enviado por Ensa05 • 25 de Enero de 2018 • 4.736 Palabras (19 Páginas) • 1.263 Visitas
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Coagulación:
Tiempo de protrombina 12.3
Tiempo parcial de tromboplastina 30.7
Testigo de tromboplastina 29.0
Tipo de sangre: O RH+.
EGO:
Sin datos relevantes para la cirugía
VALORACIÓN DE ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
QUIRÓFANO[pic 13][pic 14][pic 15]
Nota Pre anestésica
Paciente: Agustín Martínez González Cama: 21
Fecha
Observaciones
22/04/2015.
4 horas
Cirugía Programada: Traqueostomía y venodisección
Paciente masculino de 45 años de edad, 8 horas antes de su ingreso sufre embestida de un toro por el cuello, se presenta con dificultad para tragar y respiratoria.
Al ingreso al servicio de urgencias destaca un extenso enfisema subcutáneo que abarca cara, cuello y tórax, sin compromiso de conciencia, disminución global del murmullo vesicular en ambos hemitórax, palidez de tegumentos, mucosas secas, diaforético.
Signos vitales
FR 26 x ‘
FC 100 lpm
TA 160/100 mmHg
Peso 118 kg
Talla 1.72 m
Saturación de oxigeno 90%
Se indica acceso venoso periférico, sin embargo presenta obesidad morbida por lo que se indica venodisección y traqueostomía
Diagnóstico: Traumatismo laríngeo
Se administran 1.92 ml de Xilacina IM para tranquilizar al paciente, se procede a realizar colocación de catéter para acceso venoso con venodisección
Posteriormente se administra solución fisiológica 1000ml al 0.9%. Y se somete a inducción de pentobarbital con una infusión de 1.3 ml.
Una vez bajo efectos de la anestesia se coloca al paciente en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores y superiores separados y sujetos a la cama de operaciones.
Es conveniente observar durante la cirugía la concentración de oxigeno, presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca ya que es posible el estado de choque.
VALORACIÓN DE ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
Dra. Acosta Cantera Evelin Sayemi
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO[pic 16]
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD[pic 17]
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
QUIRÓFANO[pic 18]
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Pachuca de Soto, Hgo, 22 de Abril de 2015.
A quien corresponda:
El que suscribe paciente del servicio de cirugía a cargo del Dr. Christian Alonso Díaz Martínez, indica al paciente Agustín Martínez González de la cama 21, manifiesto haber recibido información suficiente y necesaria respecto al tratamiento al que voy a ser sometido y de los riesgos inherentes al caso que me realizaran en esta Institución.
Por lo que estoy de acuerdo con los resultados esperados y las complicaciones que de ello resulten.
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Nombre y firma del paciente. Nombre y firma del testigo.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO[pic 19]
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD[pic 20]
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
QUIRÓFANO[pic 21]
Nota Preoperatoria
Fecha
Observaciones
22/04/2015
Paciente masculino de 45 años de edad, 8 horas antes de su ingreso sufre embestida de un toro por el cuello, se presenta con dificultad para tragar y respiratoria.
Al ingreso al servicio de urgencias destaca un extenso enfisema subcutáneo que abarca cara, cuello y tórax, sin compromiso de conciencia, disminución global del murmullo vesicular en ambos hemitórax, palidez de tegumentos, mucosas secas, diaforético.
Signos vitales
FR 26 x ‘
FC 100 lpm
TA 160/100 mmHg
Saturación de oxigeno 90%
Peso 118 kg
Talla 1.75 m
Diagnostico: Traumatismo Laríngeo
Previa venodisección se procederá a realizar traqueostomía a las 11:00 hrs. del día 22 de Abril del 2015, por El Dr. Christian Alonso Díaz Martínez
Pronóstico de acuerdo a los hallazgos encontrados en el trans operatorio y al plan quirúrgico terapéutico a seguir, reservado a la evolución.
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Dr.
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