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HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Enviado por   •  25 de Enero de 2018  •  4.736 Palabras (19 Páginas)  •  1.252 Visitas

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Coagulación:

Tiempo de protrombina 12.3

Tiempo parcial de tromboplastina 30.7

Testigo de tromboplastina 29.0

Tipo de sangre: O RH+.

EGO:

Sin datos relevantes para la cirugía

VALORACIÓN DE ASA II

Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

QUIRÓFANO[pic 13][pic 14][pic 15]

Nota Pre anestésica

Paciente: Agustín Martínez González Cama: 21

Fecha

Observaciones

22/04/2015.

4 horas

Cirugía Programada: Traqueostomía y venodisección

Paciente masculino de 45 años de edad, 8 horas antes de su ingreso sufre embestida de un toro por el cuello, se presenta con dificultad para tragar y respiratoria.

Al ingreso al servicio de urgencias destaca un extenso enfisema subcutáneo que abarca cara, cuello y tórax, sin compromiso de conciencia, disminución global del murmullo vesicular en ambos hemitórax, palidez de tegumentos, mucosas secas, diaforético.

Signos vitales

FR 26 x ‘

FC 100 lpm

TA 160/100 mmHg

Peso 118 kg

Talla 1.72 m

Saturación de oxigeno 90%

Se indica acceso venoso periférico, sin embargo presenta obesidad morbida por lo que se indica venodisección y traqueostomía

Diagnóstico: Traumatismo laríngeo

Se administran 1.92 ml de Xilacina IM para tranquilizar al paciente, se procede a realizar colocación de catéter para acceso venoso con venodisección

Posteriormente se administra solución fisiológica 1000ml al 0.9%. Y se somete a inducción de pentobarbital con una infusión de 1.3 ml.

Una vez bajo efectos de la anestesia se coloca al paciente en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores y superiores separados y sujetos a la cama de operaciones.

Es conveniente observar durante la cirugía la concentración de oxigeno, presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca ya que es posible el estado de choque.

VALORACIÓN DE ASA II

Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.

Dra. Acosta Cantera Evelin Sayemi

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO[pic 16]

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD[pic 17]

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

QUIRÓFANO[pic 18]

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Pachuca de Soto, Hgo, 22 de Abril de 2015.

A quien corresponda:

El que suscribe paciente del servicio de cirugía a cargo del Dr. Christian Alonso Díaz Martínez, indica al paciente Agustín Martínez González de la cama 21, manifiesto haber recibido información suficiente y necesaria respecto al tratamiento al que voy a ser sometido y de los riesgos inherentes al caso que me realizaran en esta Institución.

Por lo que estoy de acuerdo con los resultados esperados y las complicaciones que de ello resulten.

__________________________ ________________________

Nombre y firma del paciente. Nombre y firma del testigo.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO[pic 19]

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD[pic 20]

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

QUIRÓFANO[pic 21]

Nota Preoperatoria

Fecha

Observaciones

22/04/2015

Paciente masculino de 45 años de edad, 8 horas antes de su ingreso sufre embestida de un toro por el cuello, se presenta con dificultad para tragar y respiratoria.

Al ingreso al servicio de urgencias destaca un extenso enfisema subcutáneo que abarca cara, cuello y tórax, sin compromiso de conciencia, disminución global del murmullo vesicular en ambos hemitórax, palidez de tegumentos, mucosas secas, diaforético.

Signos vitales

FR 26 x ‘

FC 100 lpm

TA 160/100 mmHg

Saturación de oxigeno 90%

Peso 118 kg

Talla 1.75 m

Diagnostico: Traumatismo Laríngeo

Previa venodisección se procederá a realizar traqueostomía a las 11:00 hrs. del día 22 de Abril del 2015, por El Dr. Christian Alonso Díaz Martínez

Pronóstico de acuerdo a los hallazgos encontrados en el trans operatorio y al plan quirúrgico terapéutico a seguir, reservado a la evolución.

____________________________

Dr.

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