Hernia Hiatal Nissen o Toupet

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El segundo tipo es la hernia paraesofágica, en la que parte del estómago se va herniando a través del hiato diafragmático sin que se presente movimiento de la unión gastroesofágica.

La hernia diafragmática congénita, es un término aplicado a una variedad de enfermedades congénitas caracterizada por un desarrollo anormal del músculo diafragma. Se asocia con más frecuencia a la hernia de Bochdalek del lado izquierdo del diafragma, o a otras variantes, como la hernia de Morgagni del lado derecho.

Clínica

- Pirosis: el contenido ácido irrita las paredes del esófago, ocasionando molestias en la boca del estómago.

- Dolor de pecho: cuando la sensación de ardor alcanza zonas elevadas del esófago, el dolor puede sentirse más en la zona torácica que en la abdominal, confundiéndose con un el dolor de infarto de miocardio.

- Disfagia: La irritación de las paredes del esófago puede desencadenar una sensación molesta al tragar alimentos sólidos, bien a nivel bajo (disfagia), o incluso en la zona faríngea (odinofagia).

- Regurgitación y eructos: puede aparecer mal sabor de boca (agriuras), mal aliento debido al contenido que refluye hasta la boca, y aparición de eructos tras las comidas.

- Tos: predomina al acostarse después de las comidas por el ascenso del contenido gástrico y la irritación de la laringe. (3)

Diagnóstico

Incluyen la clínica, y la realización de técnicas endoscópicas pudiendo ser necesaria en ocasiones, la realización de una ph-metría para conocer el grado de acidez existente en el esófago. (4)

Tratamiento

Tratamiento médico

Los síntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo médico son aquellos debidos a RGE. Las principales modalidades terapéuticas incluyen modificación en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secreción ácida y agentes proquinéticos.

Tratamiento quirúrgico

Existen varias opciones quirúrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por vía transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica (fundoplicatura de Nissen o Belsey). (5)

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TECNICA DE NISSEN

En su trabajo original Nissen describe que consiste en rodear la unión gastroesofágica con la pared anterior y posterior del fondo gástrico. Para tal efecto moviliza la curvatura menor del estómago seccionando el ligamento gastrohepático y luego se rodea la unión gastroesofágica con el fondo gástrico pasando 4 puntos separados entre sí 1 a 1.5 cm en una extensión de 4 a 6 cm. No se seccionan los vasos cortos. (6) (7)

HISTORIA

En 1936, Rudolph Nissen, en aquel momento emigrado de Alemania a Estambul - Turquía, a causa de la II guerra mundial, realizó una gastrectomía proximal, y para proteger la anastomosis esófago-gástrica rodeó el esófago con el estómago como se protegían los tubos de gastrostomía según técnica de Witzel, rearmando el ángulo de His. Años después, en un control de aquel paciente, Nissen notó astutamente que el mismo no tenía RGE y lo atribuyó a la plicatura gástrica. En 1955, ya en Basilea - Suiza, y luego de múltiples pruebas de diferentes técnicas antirreflujo, Nissen aplicó por primera vez su teoría de rodear el cardias con el fundus gástrico en 360º como mecanismo antirreflujo en un paciente con esofagitis, a través de una laparotomía, y lo publicó en 1956.

En 1991, el belga Bernard Dallemagne llevó a cabo la primera funduplicatura de Nissen por laparoscopia. Este abordaje agregó a los buenos resultados de la cirugía antirreflujo en cuanto al control de los síntomas, las ventajas inherentes a la cirugía laparoscópica tales como: disminución del dolor postoperatorio, corta estancia hospitalaria y la reincorporación precoz a las actividades habituales entre otras (8)

PROCEDIMIENTO

La operación de Nissen puede realizarse por toracotomía izquierda o por laparotomía, y una vez más, la confección de la funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las vías que se haya usado.

El concepto dominante de la funduplicatura de Nissen, actualmente, es que debe realizarse en forma simétrica (cara anterior y posterior gástrica, lo cual implica una completa disección de las adherencias gástricas posteriores), sin tensión (en general se hace necesario seccionar lo vasos cortos gastro-esplénicos), y corta (solo dos o tres puntos, alrededor de 2 cm de longitud). (6)

- Con el paciente en posición francesa, y colocación de puertos, 2 de 10 mm y 3 de 5 mm.

- Creación de una ventana con la disección amplia, completa y gentil del hiato esofágico y de la membrana frenoesofágica, conservando la fascia de los pilares para darle mayor firmeza.

- Utilización de instrumental de electrocirugía, bisturí armónico o Ligasure para facilitar la disección.

- Tracción de la unión esofagogástrica para facilitar la disección.

- Liberación completa del esófago que permita su descenso al abdomen en una longitud de 5 a 7 cm.

- Cierre de pilares.

- La reparación se facilita con la utilización de nudos extracorpóreos tipo Gea.

- Paso del fondo gástrico en la porción posterior del esófago.

- Colocación de un punto de sutura a nivel de la unión esofagogástrica de 360º.

- Colocación de puntos de sutura esófago, estómago y pilares en las porciones superiores de la funduplicatura.

- Fijación de la funduplicatura a los pilares previamente disecados.

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Ilustración 1, Colocación del paciente en posición francesa y de 5 puertos, 3 de 10 mm y 2 de 5 mm

FUENTE: Técnica quirúrgica de la funduplicatura en “V”. David J Castillejos Bedwell, Bioney Domínguez Vaca, Alejandro Mariño Beltrán, María A Vélez, Fabiola Guerrero Villegas. 1, MEXICO : s.n., 2012, Vol. 8

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