Historia clínica ejemplo

...

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no evidencia edemas.

TEJIDO LINFÁTICO: No ganglios palpables

REGIÓN MAMARIA: Con caracteristicas propias de su edad

SISTEMA MUSCULAR: tonicidad dismuindo, fuerza muscular disminuido

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocraneo, Normocefalo, no presenta traumatismos, borde frontal femenino, cabello negro.

Región orbitaria: Escleras sucias, cataratas en ambos ojos, reflejo pupilar conservado 3/3 – 2/2.

Región auricular y mastoidea: Pabellones auriculares elásticos, conducto auditivo externo permeable, no presenta secreciones ni evidencia sangrado, no se palpan adenopatias.

Región nasal: : Pirámide nasal centrada, mucosa no congestiva.

Región oral: Labios deshidratados, Lengua blanquecina deshidratada.

Región de la orofaringe: paciente con TET, y mascara de ventura de bajo flujo.

CUELLO: Columna cervical centrada. No evidencia rigidez en la nuca, facil rotacion de la cabeza. No se palpan tumoraciones en glándula tiroidea. Ingurgitación yugular (-). No se palpan adenopatias

TORÁX Y PULMONES:

INSPECCIÓN: Normotorax, no se aprecian abovedamientos, circulación colateral ni tumoraciones. Respiración toracoabdominal espontanea asistida con mascara de venturi de bajo flujo FiO2: 30%, 42 Rpm, Sat O2: 97

PALPACIÓN: No evidencia sensibilidad, amplexacion de bases disminuido

PERCUSIÓN: Buena sonoridad en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN: MV pasa rudo en vértices de ambos campos pulmonares, subcrepitos en bases de ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:

EXTREMIDADES: ligera cianosis distal, con una frecuencia de pulso de 92ppm, PA: 97/60 mmHg.

CUELLO: Ingurgitación yugular (-), pulso carotideo coincide con primer ruido.

REGIÓN PRECORDIAL

INSPECCIÓN: No se observan abovedamientos ni tumoraciones, no se aprecia choque de punta, no hay circulación colateral.

PALPACIÓN: Choque de punta en 5 EIC y LMC, no se palpan frémitos

PERCUSIÓN: Matidez cardiaca dentro de los limites normales

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos ritmicos de regular intensidad, no se auscultaron soplos ni frote pericardico. Primer ruido coincide con pulso periferico

EXAMEN DE ABDOMEN:

INSPECCIÓN: se observa enventracion abdominal, cicatriz de aproximadamente 10cm en epigastrio e hipocondrio derecho.

AUSCULTACIÓN: RHA presentes

PALPACIÓN: No evidencia dolor a la palpación superficial ni profunda.

TACTO RECTAL: No realizado

APARATO GENITOURINARIO:

APARATO URINARIO: No evaluado, paciente usa pañal.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Estado de conciencia: LOTEP

Puntaje en la escala de Glasgow:13

Pares craneales: Conservados, Reflejo pupilar presente 3/3 – 2/2, reflejo corneal presente, no signos meningeos ni de focalizacion

FUNCION MOTORA: Disminuido, paciente no puede caminar.

FUNCIÓN SENSITIVA:conservado

EVOLUCION Y TRATAMIENTO

Paciente mujer de 72 años de edad con antecedentes de EPOC.

Es admitida el dia 13/12/07 a la Unidad de cuidados intensivos (UCI), en mal estado general, tos, disnea de reposo, cianosis intensa, dificultad respiratoria, al ingreso tenia una PA: 123/80mmHg, FR: 33rpm, FC: 100 lpm, Tº de 36ºC, al examen fisico presentaba una marcada cianosis, roncantes, sibilantes y crepitos en ambos campos pulmonares, el 1º y 2º ruido cardiacos eran de regular intensidad, se evidencio eventracion abdominal, al examen neurologico se encontro un Glasgow de 12, pupilas isocoricas 3/3 – 2/2, patron respiratorio espontaneo.

Se le realizo un analisis de gases arteriales obteniendose los siguientes resultados: pH: 7.37; pCO2: 35.3; pO2: 24.6; HCO3: 20.6

Los primeros diagnosticos fueron: 1) EPOC descompensado, 2) Insuficiencia respiratoria mixta, 3) eventracion abdominal.

Se le coloco una SNG, mascara de reservorio, soluciones salinas, fluimicil, y antibioticos de amplio espectro.

El dia 15/12/07 a las 8:28 am, la paciente presenta paro respiratorio y bradicardia sinusal con una FC:35 lpm, se intuba a la paciente con Tubo endotraqueal (TET) de 7 ½, es asistida con un ventilador mecanico, y se le administra 1/3 adrenalina diluido STAT. Y a las 8:30 am se encuentra con una FC:115 en ventilador mecanico con un VT:500; FiO2: 100; FR:25 (MODO SIMV)

El dia 17/12/07 la paciente continua en el ventilador mecanico, en posición semisentada, Glasgow 10, aun evidencia roncantes, sibilantes, subcrepitos difusos en ACP, PA: 100/60, FC: 80; FR: 20; T:36º; FiO2: 0.40; SatO2: 88%, continua con SNG, ClNa 9º/00 , fluimicil, dexametasona, aminofilina, Tienam 500mg, amikacina y ceftazidima.

El dia 19/12/07 la paciente presenta una PA: 100/60; FC: 78; Fr:20; T:36º; FiO2:0.40 SatO2:88%, evidencia moderada movilización de secreciones, no tolera destete de ventilador mecanico,

El dia 22 /12/07 la paciente es retirada del ventilador mecanico, y es asistida con mascara de venturi con un FiO2: 0.30; SatO2: 98%; y se continua con el mismo tratamiento, la paciente se encuentra en leve evolucion favorable dentro de su estado de gravedad.