INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, SÍNDROME NEFRÓTICO Y NEFRÍTICO

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La activación local de receptores tipo Toll en las células glomerulares, el depósito de complejos inmunitarios o la lesión que genera el complemento en las estructuras glomerulares inducen infiltración de mononucleares, lo cual posteriormente provoca una respuesta inmunitaria adaptativa atraída hacia los riñones por la liberación local de quimiocinas. Las quimiocinas atraen a los neutrófilos, macrófagos y linfocitos T hacia el penacho glomerular, donde reaccionan con antígenos y epítopos situados en o cerca de las células somáticas o sus estructuras produciendo más citocinas y proteasas que dañan al mesangio, capilares, y la GBM. La respuesta inmunitaria adaptativa es similar a la de otros tejidos, pero la activación temprana de los linfocitos T interviene de manera importante en el mecanismo de la glomerulonefritis. Los antígenos presentados por las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II (major histocompatibility complex, MHC) a los macrófagos y las células dendríticas, junto con las moléculas de reconocimiento asociativo, intervienen en el repertorio de linfocitos T CD4/8.

Por sí mismos, los mononucleares lesionan el riñón, pero en forma clásica los fenómenos autoinmunitarios que dañan los glomérulos desencadenan una respuesta inmunitaria de tipo humoral. De modo típico, la glomerulonefritis posestreptocócica, la nefritis lúpica y la nefritis membranosa idiopática, tienen como punto de partida depósitos inmunitarios en la membrana basal glomerular, en tanto que en la enfermedad anti-GBM se producen anticuerpos contra esta membrana. Los complejos inmunitarios circulantes preformados se precipitan y depositan en la cara subendotelial de la GBM, mientras que otros depósitos inmunitarios se forman in situ en el lado subepitelial; estos últimos se acumulan cuando los autoanticuerpos circulantes detectan a su antígeno atrapado en el borde subepitelial de la GBM. Pueden surgir depósitos inmunitarios en el mesangio glomerular al acumularse complejos circulantes preformados o por las interacciones antígeno-anticuerpo in situ. Estos depósitos estimulan la liberación de proteasas locales y activan la secuencia del complemento, de modo que generan complejos de ataque a base de las fracciones C5-9. Además, los oxidantes locales dañan las estructuras glomerulares, producen proteinuria y borramiento de los podocitos. La superposición de causas o de mecanismos fisiopatológicos puede originar lesiones glomerulares similares, y ello sugiere que las respuestas moleculares ulteriores, suelen converger hacia vías comunes de lesión.

El cuadro clásico inicial de los síndromes nefríticos agudos comprende hiperazoemia, hipertensión, hematuria, cilindros eritrocitos, piuria, proteinuria leve o moderada (subnefrótica), oliguria y edema. El daño inflamatorio extenso de los glomérulos reduce la filtración glomerular y al final genera síntomas urémicos con retención de sodio y agua, todo lo que culmina en edema e hipertensión. En cambio, los síndromes nefríticos, consecuencia clínica del aumento de permeabilidad glomerular, se caracterizan clásicamente por proteinuria intensa (Mayor a 3,5g/día), hematuria mínima, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia o hiperlipidemia, Lipiduria, edema generalizado e hipertensión.

Bibliografía:

- Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Longo, Loscalzo. Harrison, Principios de Medicina Interna, Patogenia y Tratamiento de las Enfermedades. 19ª Ed. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores. 2016

- Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional. 9ª Ed. Barcelona: Elsevier España. 2015

- Rodriguez JL et al. Green Book, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Madrid: Marbán Libros. 2013

- ¿Según el caso cual es el diagnóstico del paciente?

Primero como dice el caso, una infección gastrointestinal por E. faecalis, con Insuficiencia Renal Aguda (creatinina 1,7 mg/dL) luego observamos características de Sìndrome Nefròtico: Proteinuria mayor a 3,6 g/24 h (9,7g), luego baja a 0,6 g/día con microhematuria (10-12 GR/campo) hipercolesterolemia (233 mg/dL), hipoalbuminemia (2,4 g/dL) con hipoproteinemia (5,2g/dL). Anticuerpos negativos com Complemento normal (C3 139 mg/dl, C4 26,2 mg/dl con VN Complemento C3: 83 - 177 mg/dL (0,83 - 1,77 g/L) Complemento C4: 16 - 47 mg/dL (0,16 - 0,47 g/L) Complemento Total: 60 - 144 unidades CAE)

Finalmente por la descripción de las imágenes podríamos tener un caso de nefropatía membranosa con proliferación extracapilar sobreañadida, ya que la morfología descrita de engrosamiento de la pared capilar por deposito de IgG y C3, si bien las semilunas podrían orientar a otras glomerulonefritis como la Membranoproliferativa pero no se describe el engrosamiento en vías de tren ni semilunas invertidas, o la Glomeruloesclerosis focal y segmentaria en la cual no se observan spikes

- Describa con precisión lo cambios fisiológicos y fisiopatológicos del paciente según su diagnostico

Los casos de Glomerulonefritis membranosa o Nefropatía amembranosa a veces es consecuencia de cáncer (tumores de mama, pulmones o colon) infecciones (Hepatitis B, paludismo o esquistosomiasis) y cuadros reumatológicos como LES. En los casos idiopáticos se cree que se producen complejos inmunitarios in situ que producen lesión.

Al principio presentó insuficiencia renal de cronología indeterminada con 1,7 mg/dL y Síndrome Nefrótico, luego al ser trasladada a Nefrología observamos hipertensión por retención de agua y electrolitos, leucocitos al borde de lo normal probablemente por la infección reciente y la migración linfocitaria a los glomérulos, Anemia por lesión renal en curso a la cronicidad, Hiperuremia como marcador de insuficiencia renal aguda indicando reagudización confirmado por elevación de creatinina hasta 2,2. Luego más criterios de síndrome nefrótico: proteinuria por alteración de la permeabilidad y cambios en los constituyentes estructurales de los poros y de los pedicelos de los podocitos, ya sea por alteraciones genéticas o por alteraciones inmunológicas, son fundamentales tanto para la aparición de proteinuria masiva como en la progresión a la esclerosis glomerular, también participa la pérdida de electronegatividad de la barrera de filtración o por una desestructuración de esta que condicione un aumento del tamaño de los poros. La nefropatía de cambios mínimos constituye el paradigma de las enfermedades por trastorno glomerular electroquímico. Luego cuando la proteinuria y el catabolismo tubular renal de la albumina filtrada superan