Insuficiencia renal aguda.

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[pic 7]Esta es la clasificación de rifle por las iniciales y establece unos criterios desde el punto de vista clínico con insuficiencia renal teniendo en cuenta el gasto urinario.

R es el riesgo

I es injuria

F es falla

L es perdida

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Esto es importante para que usted pueda hacer un buen diagnóstico, usted puede pasar de un riesgo a injuria, de una injuria a una lesión a una falla. De todo esto quizás el marcador mas importante es el gasto urinario, miren que después de tantos años con tantos avances el volumen de orina sigue siendo un marcador importante. En un caso de una persona con 0.6 de creatinina y un gasto urinario menor de 200 tiene IRA así la creatinina este en 0.1. Entonces miren en riesgo el gasto urinario esta en 0.5k hora en las últimas 6 horas, en la injuria los mismos 0.5 pero en las últimas 12 horas, el falla hay menos de 0.3ml/k/h en las últimas 24 horas o anuria miren en las últimas 12 horas. Vuelvo y repito esto es independiente del valor de creatinina que en IRA un cambio mínimo es un cambio tardío, necesitan que tengan claro todo lo que es IRA porque para mí sería fácil llegar y decir IRA se divide en renal pre y por renal pero esa no es la idea porque si nos quedamos en ese concepto superficial la gran mayoría de ustedes cuando hagan el rural donde sea no tienen el concepto claro. Preguntas hasta aquí, no, bueno sigamos.

Hay diagnósticos que se hacen con resonancia nuclear magnética, también se hace por características cardinales que son todo lo que ya hemos hablado. Hay que definir si esta oligurica o no recuerden que la oliguria se define como 0.5-1 cc/kg/h o menos de 400ml en 24 horas

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Es importante tratar de mantener el gasto urinario del paciente por que actualmente ninguna diálisis se acerca a el funcionamiento de un riñón normal, hay muchas cosas que la diálisis no hace pero el riñón de nosotros si hace muy bien, por eso yo le digo al intensivista que orine aunque no respire.

Este es el algoritmo que ustedes siempre tienen que aprenderse la IRA se clasifica en pre-renal, renal y pos-renal.

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La pre-renal es una disminución del flujo sanguíneo al riñón, es que no le llegue sangre al riñón, como en una diarrea, un vomito se deshidrata, este es un paciente que tienen que hidratar, después de 24 o72h mu seguramente vamos a darles salida . En un 80% son necrosis tubular aguda y necrosis cortical. La pre-renal se trata con la enfermedad de base, no hay que correr a mardales diálisis, hay que mejorar la observación del paciente. El diabético que llega con 480 de glicemia, con sodio de 150, creatinina en 3, hay que dializarlo ya, no, hay que manejar la diabetes. La señora que llega y dice Dr mire es que yo tengo ardor para orinar y le ponen gentamicina160mg,si hay que tratar la causa eso es la falla pre-renal.

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En cuanto a la intrínseca o renal cuando usted entra en estas causas la resolución del cuadro debe ser de más o menos 48h, la falla renal solamente lleva a mas falla renal sea aguda o sea crónica. Implica daño parenquimatoso: tubular, intersticial, glomerular y/o vascular. Se presenta en un 30-40% de los casos. El daño tubular agudo es principalmente secundario a isquemia (NTA), que cursa con excreción de sodio mayor a 40 meq/lt, y FeNa mayor a 2%. Puede suceder a una falla pre-renal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada. En un segundo lugar, las toxinas son responsables de esta causa : aminoglicósidos, medios de contraste ev, quimioterapia, entre otros. La nefritis intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reacción a drogas.

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La pos-renal Es secundaria a la obstrucción del flujo urinario. Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo en el algunos casos. Se asocia frecuentemente a obstrucción prostática, cáncer cervico-uterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis bilateral, necrosis papilar. Se plantea que no sólo correspondería a un factor mecánico, sino que también, a cambios en la perfusión renal.

Si un paciente está en falla renal aguda inferior a 3 meses es recuperable la función renal, premisa paciente con IRA y daño estructural del riñón es por que tenía IRA, la falla renal solamente llega a mas falla renal, sea aguda o sea crónica.

NTA ustedes ya saben lo que sucede ahí es una glomerulopatia, el 50% es causada por isquemia, seguida por la neurotóxicas causadas por toxinas como las del ibuprofeno, naproxeno.

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El paciente con falla cardiaca y un 20% de fracción de eyección, la materia prima del riñón no llega y por eso también hay daño renal, la enfermedad reno vascular es bien frecuente como en el típico paciente moreno con HTA de reciente diagnostico y ahora a todo el mundo la mandamos enalapril o losartan que esta de moda, no nos preocupamos por saber si la HTA es primaria o secundaria y tenemos a este paciente con un aumento en la creatinina de 1 a 1.5 y creemos que todo está normal.

El diagnostico yo lo hemos venido tratando, si tiene oliguria, si no tiene oliguria, creatinina, sodio urinario cuando es intrínseca esto por debajo del 1% créame que en mi vida lo e visto en un paciente porque cuando uno llega ya el paciente se le a hidratado con soluciones que tienen sodio como solución salina por lo que es muy difícil medir la fracción excretada de sodio en la orina, pero de los diagnósticos que diferencia la IRA renal y pre renal es el sodio.

Que hay que buscar, realmente son cosas muy básicas debemos sospechar IRA en una dieta rica en hidratos de carbono, hay que revisar PA YFC, hay que cuantificar los líquidos y hay que buscar a ver se mantiene al paciente, vean que son cosas muy sencillas, hay que evitar las sondas vesicales yo soy enemigo de las sondas vesicales sino se necesitan, se le hace el test de ortostatismio ¿Cómo cree ustedes que se hace el test? Carrascal R/ Primero tomamos los signos vitales en decúbito. Después levantamos al enfermo y, ya de pie, tomamos nuevamente la presión arterial y la sistólica esta menor20 mm Hg de la TA. Bueno si el test nos da los grados de hipovolemia. Hay que reponer volumen, calcular el peso no es igual para todos los pacientes, si el paciente hipovolémico no lo dejen deshidratado.

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