Inmunología. Historia clínica

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Cardiaco y vascular periferico: Niega alteraciones.

Gastrointestinal: niega pirosis, evacuaciones diarias, normalmente por las tardes, color café claro sin moco ni sangre.

Genitourinario: ingiere 3 tazas de cafe, 1 litro y medio de agua, refiere de 4 a 6 micciones c/24 hrs de color amarillo claro, niega disuria, hematuria y tensemos vesical.

Músculo-Esquelético: Niega mialgias y artralgias.

Nervioso-Psiquiátrico: Duerme de 8 a 9 hrs por día, presenta estrés ocasional.

EXLORACIÓN FÍSICA:

HABITUS EXTERIOR

Paciente ingresa a consulta por su propio pie, higiene muy buena, su ropa se observa limpia y cuidada. Orientado en tiempo, espacio y persona, con tan confiable como informante, con gestos que expresan dolor al contar su motivo de consulta.

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36.2 °C

Pulso cardiaco: 85rpm

Frecuencia respiratoria: 22 rpm

Presión arterial: 118/70 mm Hg.

SOMATOMETRIA:

Peso: 67.8kg Perímetro abdominal: 93 cm.

Talla: 154 cm

Índice Masa Corporal: 28.27

ÓRGANO DE LA PIEL: Buena coloración sin hallazgos cuáneos.

CABEZA

Se observa cráneo normocéfalo, cara simétrica de color uniforme sin presencia de cicatrices de acné, presenta novos.

OJOS

Ojos simétricos, sin exoftalmia, buena implantación de cejas y pestañas, sin dolor a la palpación de parpados, conjuntiva y esclerótica en buen estado, saco lagrimal permeable, reflejos pupilares presentes y en buen estado, movimientos oculares presentes y sin limitación, reflejos rojos presentes y fondo de ojos con estructuras presentes y en buen estado.

OÍDOS

Pabellones auriculares con buena implantación, simétricos e íntegros, prueba de chasquido simétrica, prueba de Webber central, conducto auditivo externo permeable en buen estado, con presencia de poco cerumen y vellosidades, sin dolor ni masas a la palpación de pabellones auriculares.

NARIZ

Central, simétrica, sin desviación aparente del tabique nasal, fosas nasales simétricas, sin dolor a la palpación de tabique y alas nasales, narinas permeables, sin dolor a la palpación de senos paranasales, mucosa nasal rosada, sin alteraciones en cornetes, piso y tabique, sin presencia de moco y pocas vellosidades.

BOCA

Simétrica, integra, con buena hidratación de labios y encías, presenta todas las piezas dentarias con buena implantación, mucosa de carrillos en buenas condiciones, sin presencia de aftas, conducto de wharthon y Stenon permeables, lengua móvil y sin alteraciones, frenillo y piso de la boca íntegros, paladar duro y blando en buenas condiciones, orofaringe sin alteraciones, reflejo de cortina y nauseoso positivos

CUELLO

A la inspección se observa un cuello de tamaño normal, simétrico, delgado sin presencia de bocio, a la palpación no se presenta adenomegalia, traquea integra, móvil sin odinofagia, tirones anterior sin alteraciones.

PARACLINICOS PREVIOS

Ninguno

DIAGNOSTICO

Disfagia y garganta irritada

TRATAMIENTO

Ambroxol 1 pastilla cada 3 horas, no exceder de