La inyección de un anestésico local por debajo de L1 en adultos y L3 en niños ayuda a evitar el traumatismo directo a la medula espinal.

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Agujas epidurales

La aguja epidural estándar es de calibre 17 o 18, de 7.5 a 8.7 cm de largo, y tiene bisel romo como una ligera curvatura de 15 a 30 grado en la punta. La aguja de Tuohy es la más usada.

La punta curva y roma ayuda a empujar y alejar la duramadre después de atravesar el ligamento flavum en el lugar de penetrarla.

Las agujas derechas sin punta curva pueden tener mayor incidencia de punción dural, pero facilitan el paso de un catéter epidural.

Catéteres epidurales.

La colocación de un catéter epidural en el espacio epidural permite la práctica de técnicas de infusión continua o bolos intermitentes. Además de prolongar la duración del bloqueo, puede permitir el uso de menor dosis total de anestésico y, por tanto, disminuir los cambios hemodinámicos en caso de usar dosis iniciales más altas.

Los catéteres epidurales son útiles para la anestesia trans operatoria o analgesia posoperatoria. Por lo general se introduce un catéter calibre 19 o 20 a través de una aguja epidural calibre 17 o 18.

Técnicas especificas para anestesia epidural

En la anestesia epidural la aguja se debe tener poco antes de penetrar la dura. Dos técnicas hacen posible determinar cuando la punta de la aguja ha entrado al espacio epidural potencial: la técnica de la pérdida de resistencia y la de la gota colgante.

La técnica de la perdida de resistencia es la preferida por la mayoría de los médicos .La aguja se avanza a través de tejidos subcutáneos con el estilete colocado en su lugar hasta que se entra en el ligamento interespinoso, evidenciado por un aumento en la resistencia del tejido.

La técnica de la gota colgante requiere que la camisa de la aguja se llene con solución, de modo que una gota cuelgue desde su abertura externa. Luego se avanza la aguja lentamente. Conforme la punta de la aguja permanezca dentro de las estructuras ligamentarias, la gota permanezca colgada.

Activando un bloqueo epidural

La cantidad de anestésico local (volumen y concentración) necesaria para la anestesia epidural es mucho mayor comparada con la de la anestesia intradural.

Factores que afectan el nivel del bloqueo

Los factores que afectan el nivel de anestesia epidural pueden no ser tan predecibles como en la anestesia intradural. En general, se acepta como guía en adultos la administración de 1.2 ml de anestésico local por segmento que se va a bloquear.

- La dosis requerida para alcanzar el mismo nivel de anestesia disminuye con la edad.

- La altura del paciente afecta la extensión de la distribución cefálica.

Anestésicos epidurales

El anestésico epidural se elige con base en el efecto clínico deseado, si se va a usar como anestésico principal, para reforzar la anestesia general o para analgesia.

Los anestésicos de corta a intermedia duración usados con mayor frecuencia en anestesia quirúrgica son lidocaína, cloroprocarina, y mepivacaina.los de larga duración son bupivacaina, levobupicarina y repivacaina.

Complicaciones relacionadas con reacciones secundarias o respuestas fisiológicas intensas

- Bloqueo neurológico alto

Puede haber bloqueo neurológico de alto nivel con anestesia intradural o epidural. Dicho nivel de bloqueo puede deberse a la administración de una dosis excesiva, incapacidad para disminuir dosis habituales en pacientes seleccionados por ejemplo: ancianos, embarazadas, obesos o de talla baja, o sensibilidad inusual o distribución del anestésico local.

Los pacientes a menudo refieren disnea, parestesia o vómito, la anestesia intradural que asciende hasta el nivel cervical causa hipotensión, bradicardia e insuficiencia respiratoria graves.

El tratamiento del bloqueo neuroaxial excesivamente alto implica el mantenimiento de la vía aérea, ventilación y circulación. Cuando es evidente la dificultad respiratoria, además de oxigeno complementario, puede ser necesario ventilación manual, intubación y ventilación mecánica.

- Paro Cardiaco Durante la Anestesia Intradural

Debido a que muchos casos ocurrieron antes del uso rutinario de la oxigenometria de pulso, muchos médicos creen que la causa fueron la sedación excesiva, hipoventilacion no detactada o hipoxia. Sin embargo, grandes estudios prospectivos siguen reportando una incidencia relativamente alta de paro cardiaco en pacientes que habían recibido un anestésico intradural, quizá a una concentración tal alta como 1:1500.

- Retencion Urinaria

El bloqueo anestésico local de las raíces de S1 a S4 disminuye el tono vesical e inhibe el reflejo de micción. Los opioides epidurales también pueden interferir con la micción.

En caso de que el paciente no tenga sonda urinaria en el posoperatorio, es necesaria una vigilancia estrecha hasta que orine.

Complicaciones Relaciona con la inserción de una aguja o catéter.

- Anestesia o Analgesia inadecuada

Al igual que con otras técnicas de anestesia regional, los bloqueos neuroaxiales son técnicas ciegas que dependen, de los signos indirectos de la correcta colocación de la aguja.

Las causas pueden ser los movimientos de la aguja durante la inyección, entrada incompleta de la abertura de la aguja en el espacio subaracnoideo, aplicación subdural o pérdida de potencia de la solución del anestésico local.

- Aplicación Intravenosa

La aplicación accidental de un anestésico local para anestasia epidural y caudal, puede producir concentraciones séricas altas. Los valores extramadamente altos de anestésicos locales afectan el sistema nervioso central provocando convulsiones , y al sistema cardiovascuñar hipotensión arritmias y estado de choque.

- Anestesia Intradural Total

Puede ocurrir después de intentar anestesia epidural/caudal en caso de una inyección intracaudal por accidente. En inicio suele ser rápido debido a que suele ser rápido el inicio debido a que la cantidad de anestesio requerida para anestesia