Las conferencias CLINICOPATOLÓGICAS (CPC)

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P (Resultados) Para estimar el denominador del lado derecho de la ecuación, debemos considerar la probabilidad de que los signos y síntomas de un paciente pudieran haber sido causados ​​por cualquiera de las enfermedades potenciales. Esta probabilidad debe ser calculada para cada enfermedad de la manera que se acaba de describir, y todas las probabilidades deben ser sumadas. Es decir, para cada posible enfermedad debemos calcular P (enfermedad de los hallazgos) x P (enfermedad). Además de implicar todos los problemas presentados en los párrafos anteriores, esta tarea se complica aún más por el número de enfermedades que deben ser consideradas. El cálculo se simplifica un poco por el hecho de que cuanto menos probable es la enfermedad, menos importante es incluirla en la fórmula, pero en casos complicados todavía podemos quedar con decenas si no con puntuaciones de enfermedades. Por lo tanto, no tenemos buena información sobre ninguna de las probabilidades de componentes de la fórmula, e Incluso si lo hicimos, el gran tamaño de la ecuación eliminaría cualquier posibilidad de resolverlo en nuestras cabezas. Incluso el más simple de los problemas bayesianos, como interpretar los resultados de una sola prueba de laboratorio con una sensibilidad y una especificidad conocidas, más allá de nuestra intuición. En resumen, un médico se enfrenta a tres obstáculos principales que resuelven un CPC: la cantidad de información a considerar, la necesidad de interpretar los signos y síntomas a pesar de que los médicos El conocimiento se aprende principalmente por la enfermedad y la necesidad de manipular las probabilidades Estos obstáculos hacen extremadamente improbable que el proceso de razonamiento utilizado por los médicos para realizar diagnósticos complicados se asemeja al teorema de Bay como se presenta en nuestra ecuación METODOS De alguna manera tanto clínicos como estudiantes logran resolver CPC con notable éxito. Para aprender cómo lo hacen, examinamos 50 informes de casos publicados en la Revista en 1974 y 1979. Nuestro método era informal en la tradición de la sociología observacional. La información disponible para el ponente fue reportada en las presentaciones de casos. En el análisis del caso, las discusiones revelaron cómo se utilizó esa información. Algunos dejaron un rastro claro de su razonamiento más a menudo el rastro era oscuro. En ningún caso un discursivo describió explícitamente el proceso utilizado para hacer el diagnóstico, y sólo ocasionalmente parecía que los discursantes estaban conscientes de un patrón general en su razonamiento. De este estudio surgió un modelo general que parece captar el patrón de razonamiento más común utilizado por la mayoría de los clínicos la mayor parte del tiempo. Tal vez más importante, en los casos en que los elementos de este modelo no fueron o ningún otro patrón se pudo encontrar No hemos intentado cuantificar los patrones observados. El propósito de este documento es el mismo que el propósito del propio CPC: estimular el pensamiento sobre el proceso de razonamiento diagnóstico, no es cuantificar lo que es inherentemente un proceso subjetivo, obligar a todos los clínicos a un modo común o establecer una teoría general Del pensamiento humano

EL MODELO Nuestro estudio sugiere que los siguientes seis pasos sirven para llegar a un diagnóstico clínico: agregación de hallazgos elementales, selección de un "pivot" (o hallazgo patogénico), generación de una lista de causas, poda de la lista de causas, selección de El diagnóstico y la validación del diagnóstico. Agregación de los hallazgos Definimos un hallazgo elemental como una sola pieza de información sobre el caso. Un historial de tos productiva y estertores que se escuchan en la auscultación pulmonar durante el examen físico inicial son dos ejemplos de hallazgos elementales. En un CPC típico, el dis cussantis se presentó con cientos de búsquedas. Es claramente imposible que cualquier persona procese esta cantidad de información en un momento dado, y la primera tarea debe ser reducir el tamaño del problema. Un médico lo hace combinando conjuntos de hallazgos elementales en lo que llamaremos hallazgos agregados. Dado un paciente que se presenta con noctúria extrema, polidipsia, poliuria por debajo de 1.003 y una ausencia de vasopresina exógena por gravedad urinaria específica, el comentarista agregó estos cuatro hallazgos claria- rios en el hallazgo agregado de ordiabetes insípido.6 En este punto, Un solo agregado en lugar de los hallazgos elementales. De esta manera, la información contenida en cientos de hallazgos elementales puede captarse en relativamente pocos hallazgos agregados. Los resultados de la agregación aparecen por primera vez cuando el comentarista resume el caso. Esta aparente apertura nocuosa cristaliza uno de los pasos cognitivos más importantes para llegar a un diagnóstico diferencial: el resumen revela cómo el discutante ha consolidado la mayoría de los hallazgos elementales y ha con- densado el caso en una forma manejable. Por ejemplo, una descripción de 1500 palabras de un caso con más de 200 hallazgos elementales fue capturada en el siguiente conjunto de hallazgos elementales y agregados: Esta mujer de 60 años de edad con antecedentes de fuma- ción intensa tuvo un fallo respiratorio 10 días después del inicio De los síntomas de una infección del tracto respiratorio. La hipoxia severa se asoció con una tos seca y con infiltrados pulmonares bilaterales irregulares y fue seguido por la obstrucción, evidencia clínica y de laboratorio o una gulopatía y otras complicaciones del sistema de órganos.

La agregación aprovecha el hecho de que existe una estructura jerárquica de los hechos de un caso. Al concentrarse en niveles cada vez más altos de abstracción a través de la agregación, el médico capta las características importantes del caso con cada vez menos etiquetas. A pesar de que la agregación es más prominente en la revisión del caso, más una gregación puede ocurrir más adelante en la discusión, y los hallazgos agregados pueden ser más consolidados El objetivo de la agregación, como el objetivo del razonamiento diagnóstico, es encontrar una explicación o causa De un conjunto de hallazgos. La agregación difiere del diagnóstico, sin embargo en que relativamente pocos hallazgos elementales están implicados; Están estrechamente relacionados entre sí y fácilmente identificables como pertenecientes a un solo grupo, y pueden analizarse aparte del resto de los problemas del paciente. Por otra parte, por lo general implican un patrón clínico para la voluntad de voluntad que una clara y inequívoca ex ser evidente para el experto en diagnóstico. Por lo tanto, el reconocimiento de un patrón de hallazgos es suficiente para la gregación, mientras que el diagnóstico